Gãy thân xương đùi

Ảnh của vmd

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Gãy thân xương đùi là gãy đoạn giới hạn ở dưới khối mấu chuyển đến trên khối lồi cầu xương đùi.

2. Đặc điểm giải phẩu xương đùi liên quan tới điều trị

- Xương đùi là xương lớn và dài nhất.
- Nhiều cơ bám và bao bọc xung quanh.
- Khi gãy xương đùi - >chảy nhiều máu - >sốc - >phòng chống sốc trong gãy xương đùi rất quan trọng.
- Khi gãy các cơ co kéo - >di lệch nhiều, đau đớn, khó nắn chỉnh.
- Xương đùi có ống tủy lớn nên người ta ưu tiên lựa chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt ngang.

3. Nguyên nhân và cơ chế

- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi. Va đập, Cây đè, bánh xe lăn qua, sập hầm...
- Gián tiếp: lực chấn thương tạo nên lực bẽ, xoắn làm xương bị gãy. Do gấp, xoay đùi quá mức gặp trong tai nạn lao động, thể thao.
- Bệnh lý: u xương (Tumor), Nang xương, thưa xương, mềm xương.
- Gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh: Do xoay thai, kéo thai, ngôi mông.

4. Tổn thương giải phẫu

4.1. Tổn thương xương

- Vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới xương đùi.
- Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, xoắn vặn.
- Tính chất gãy:
+ Đơn giãn: không có mảnh rời.
+ Phức tạp: Gãy có mảnh rời, rãy nhiều đoạn.
+ Di lệch: tùi theo vị trí mà có các di lệch khác nhau:
+ Gãy 1/3 trên:
. Đoạn trung tâm bị cơ chậu hông mấu chuyển kéo xoay ra ngoài, cơ mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo gấp lên trên ra trước.
. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo xoay vào trong, cơ nhị đầu kéo lên trên - >Tạo thành góc mở vào trong ra sau, quai lồi ra ngoài ra trước
+ Gãy 1/3 giữa:
. Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước. Một phần khối cơ khép kéo vào trong.
. Đoạn ngoại vi bị cơ khép kéo xoay từ ngoài vào trong - >Tạo thành góc mở vào trong và ra trước, quai lồi ra ngoài
Nhưng ít hơn 1/3 trên vì đoạn trung tâm được một phần khối
Cơ khép kéo vào trong.
+ Gãy 1/3 dưới:
. Đoạn trung tâm bị cơ khép kéo ra trước vào trong.
. Đoạn ngoại vi cơ cẳng chân kéo ra sau - >Tạo góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau.

Chú ý: gãy ở 1/3 dưới dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi.

4.2. Tổn thương phần mềm

Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh có thể bị thương tổn, chọc thủng da gây gãy hở, nhất là gãy 1/3 dưới.

5. Phân loại gãy xương đùi

5.1. Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne

4 độ
- Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể.
- Độ I: Lực chấn thương trực tiếp, da bị xây xát.
- Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy cơ chén ép khoang và nhiễm khuẩn.
- Độ III: Da bị bong lóc rộng, cơ bị bầm dập, có thể tổn thương mạch máu và chèn ép khoang.

5.2. Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen

- Độ 0: Gãy không co mảnh rời.
- Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước dưới 25% bề rộng thân xương.
- Độ II: Gãy có mảnh rời kích thước 25 - 50% bề rộng thân xương.
- Độ III: Gãy có mảnh rời kích thước 50 - 70% bề rộng thân xương.
- Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thước trên 75% bề rộng thân xương.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ

1. Triệu chứng lâm sàng và XQ

1.1. Toàn thân

Shock hoặc choáng do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông.

1.2. Cơ năng

- Bất lực vận động chủ động: không nhấc được gót chân lên khỏi mặt giường, không gấp được khớp gối.
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.

1.3. Thực thể

- Nhìn biến dạng chi:
- Bàn chân đổ ngoài
- Nếu gãy 1/3 trên thì có quai lồi rất rõ ở phía ngoài, nếu gãy 1/3 dưới thì quai lồi ra phía sau
- Sưng nề bầm tím.
- Sờ dọc xương đùi: có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói hoặc gõ dồn từ gót lên) gián tiếp
- Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối và chiều dài tương đối từ gai chậu trước trên đến khe khớp gối ngắn hơn so với bên lành
- Lạo xạo xương và cử động bất thường là 2 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán (nhưng không nên làm).

2. XQuang

- Vị trí tổn thương
- Tính chất đường gãy: Ngang, chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời, dập vụn nhiều mảnh nhỏ.
- Di lệch:
+ Theo trục (cm): di lệch chồng, giãn cách (ngoại vi theo trung tâm).
+ Trong, ngoài, trước, sau
- Gập góc: trong - ngoài, trước - sau.
- Xoay: trong, ngoài...
VD: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Bất lực vận động chủ động:
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
- Nhìn biến dạng chi
- Điểm đau chói cố định
- Đo chiều dài tuyệt đối, tương đối ngắn hơn bên chi lành
- Cử động bất thường
- XQ: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau.
- Gãy kín phức tạp 1/3 dưới xương đùi (P) N2 do TNGT đã PT kết xương bằng nẹp DCS N2 / bệnh lý kèm theo

2. Chẩn đoán phân biệt

- Chạm thương phần mềm ở đùi: đùi sưng to, nề nhưng chân vẫn cử động được, không có điểm đau chói cố định, XQ không có gãy xương.
- Gãy liên mấu chuyển xương đùi.
- Gãy lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiến triển

Nếu sơ cứu tốt, chỉ định điều trị đúng phương pháp và kịp thời thì 3 - 4 tháng sau xương liền và năng hồi phụ dần.

2. Biến chứng

a. Toàn thân

* Biến chứng sớm

- Sốc đo dau và mất máu
- Tắc huyết mỡ: chủ yếu là tắc mạch phổi

* Muộn: Do nằm lâu

- Viêm phổi
- Viêm đường tiết niệu
- Suy mòn
- Loét điểm tz
- Gãy nẹp, cong đinh: do khi phẫu thuật có phương tiện kết xương mà tập vận động sớm

b. Tại chỗ

* Sớm

- Xương chọc thủng da gây gãy kín thành hở
- Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi và các nhánh của nó gây tổn thương mạch máu
- Chọc vào thần kinh nhất là 1/3 dưới gây tổn thương gây thần kinh hông to
- Chèn cơ vào giữa hai đầu gãy
- Tràn dịch khớp do xương gãy chọc thủng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi nên tràn máu vào hoặc do bao hoạt dịch bị kích thích tăng tiết dịch

* Muộn

- Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả
- Teo cơ tứ đầu đùi do đụng dập và ít vận động
- Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối
- Thoái hóa khớp háng.
- Viêm xương tủy xương.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu

Phòng và chống sốc:

* Giảm đau

- Toàn thân: khi đã loại trừ những tổn thương kết hợp:
- Gây nghiện: Morphin
- Không gây nghiện: Promedon 0,02 x 1 ống TBT
- Tại chỗ: Novocain 0,25% x 80 - 100ml phóng bế gốc chi.
Không gây tê ổ gãy vì khó xác định vị trí chính xác ổ gãy, dễ gây nhiễm khuẩn ổ gãy khi gây tê (vì xung quanh xương đùi có nhiều cơ bám, mạch máu nuôi dưỡng phong phú).

* Băng bó cầm máu

- Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy.
- Băng ép.
- Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vung khoeo, khuỷu
- Băng nút khi vết thương xuyên.
- Băng chèn: đứt động mạch cảnh
- Garô
- Chỉ định:
+ Cụt tự nhiên.
+ Đứt động mạch chính mà các phương pháp cầm máu khác không đạt kết quả.
+ Rắn cắn.
+ Hoại thư sinh hơi.
- Nguyên tắc Garô:
+ Phải có thương phiếu số 1 đeo trên ngựcáo bệnh nhân ghi rõ: thời gia garô, thời gian nới garô, người garô
+ Chỉ được phép nới Garô 3 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút. Sau 3 lần garô thì phải hy sinh chi thể để cứa tính mạng bệnh nhân.
+ Chỉ được nới garô khi chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn.
- Theo dõi garô: Nới garô phải có 2 người: 1 người đè động mạch phía trên nới từ từ và xem sắc mặt của bệnh nhân, nới khoảng 3 - 5 phút sau đó garô lại trên hoặc dưới vị trí củ để tránh thiểu dưỡng vị trí garô.

* Cố định

Bằng nẹp tự tạo, sẵn có, nẹp công nghiệp.
- Dùng 3 nẹp tre hoặc nẹp gỗ có đủ chiều dài và độ cứng
- 1 nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngoài
- 1 nẹp từ góc xương bả vai đến gót
- 1 nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá trong

* Chú ý

Đệm bông vào các đầu lồi xương (gót, gối, mắt cá).
- Nẹp chính quy: Diteric, Thomas
- Sau đó buộc 6 vòng băng: khớp cổ chân, khớp gối, sát bẹn, thắt lưng, tại ổ gãy, ngang ngực.

* Trợ tim, trợ sức

- Spactein 0,05 x 1 ống TBT
- Hoặc uabain 1/4mg x 1 ống TTM
- Ủấm, cho BN uống nước chè đường nóng
- Nếu có điều kiện thì truyền Ringelactat 1000ml
Dextrose 5% x 500ml, Dextrose 10% x 500ml (60 giọt/phút)

* Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, HA, bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới chuyển về tuyến sau, khi vận chuyển nằm trên ván cứng, cáng cứng vận chuyển nhẹ nhàng, tránh rung xóc.
- Tiếp tục phòng và chống sốc trên đường đi.

2. Chỉ định và các PP điều trị

2.1. Điều trị bảo tồn

- Chỉ định:
- TE dưới 12 tuồi, người già yếu (sơ sinh không bó bột)
- Gãy không hoặc ít di lệch, gãy rạn, gãy không hoàn toàn.
- Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép PT.
- Gãy có giập nát tương đối.
- Gãy có nhiều mảnh rời
- Gãy xương mà khó nắn chỉnh được ngay hoặc do co cơ quá mức khó PT như gãy trên lồi cầu, gãy dưới mấu chuyển.
- Gãy xương BN đang trong tình trạng sốc
- Chưa đủ PTV, chưa đủ trang thiết bị
- Phương pháp:
+ Bó bột ngay: gãy không hoàn toàn, gãy không di lệch (bột ngực chậu bàn chân) hoặc bột chậu bàn chân
+ Nắn chỉnh bó bột: Gãy xương TE có di lệch.
+ Kéo liên tục: kéo tạm thời, kéo điều trị

2.2. Điều trị PT

* Chỉ định

- Gãy thân xương đùi ở người lớn
- TE trên 12 tuổi
- Điều trị bảo tồn thất bại
- Gãy đến muộn, liền lệch.
- Gãy xương đùi ở thanh niên có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì:
- Xương đùi là một xương lớn, lâu liền, nếu điều trị bảo tồn ảnh hưởng đến chức phận và chức năng.
- Xương đùi được các lớp cơ lớn bao bọc nếu gãy có di lệch lớn sẽ nắn chỉnh khó.
- Dễ di lệch thứ phát do cơ co k o.
- Khi cố định bằng bó bột khó vững chắc.

* Đóng đinh nội tủy có chốt ngang (3 - 4 chốt)

- Chỉ định:
+ Ổ gãy ở thấp, cao (1/3 dưới, 1/3 trên)
+ Ổ gãy ở vị trí có ống tủy rộng
+ Gãy ở 2 đầu xương có ống tủy rộng không bằng nhau
+ Gãy xương có nhiều mãnh rời.
+ Ngày nay người ta áp dụng rộng rãi cho 95 - 100% trường hợp gãy xương đùi.
+ Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xương, Khớp giả
- Ưu điểm:
+ Vững chắc.
+ Bảo tồn được cốt mạc
- Phương tiện kết xương: kết xương bằng đinh Sign 91.47 ổ gãy của xương đùi được kết xương đinh số 8:; số 9:; số10. Xương chày đóng đinh số 7:; số 8:; số 9:
- Chốt trung tâm: 1 - 2 chốt
- Chốt ngoại vi: 1 - 2 chốt.
- Chốt cả 2 đầu 2 - 3 - 4 chốt.
- Kỹ thuật mổ:
- Đóng đinh nội tủy kín: Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình. Kéo chỉnh ổ gãy hết di lệch chồng khi kiểm tra dưới màn tăng quang. Rạch da dài 6cm từ mấu chuyển lớn lên trên, tách cơ mông bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn, tạo lổ vào ống tủy, dùng khoan ống tủy chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tủy. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy (kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 T và 1/3G thân xương đùi).
- Đóng đinh nội tủy mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện trên bàn mổ. Bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên.
- Đóng đinh nội tủy kín ngược dòng: Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, gối gấp 60 - 90 độ. Rạch da dài 6cm từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày. Rạch gân bánh chè, bộc lộ rảnh liên lồi cầu, tạo lổ vào ống tủy ở rãnh liên lồi cầu, trước điểm bám dây chằng chéo sau 1,2 mm, dùng khoan ống tủy chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tủy. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy (kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 D).
- Đóng đinh nội tủy mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên. Đối với gãy hở phải tiến hành tẩy rửa, cắt lọc lọc vết thương và tiến hành đóng đinh như kỹ thuật đã mô tả trên nhưng không khoan ống tủy.
Dùng kháng sinh dự phòng trước trong và sau mổ. Dùng trong ngày đối với gãy kín mới, 7 ngày đối với trường hợp gãy củ, chậm liền xương, khớp giả và gãy hở.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: dựa trên tiêu chuẩn đánh gía kết quả liền xương của Larson - Bostman và tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Ter - Schiphort.

* Đinh nội tủy kunscher

- Chỉ định tuyệt đối: gãy 1/3 giữa và 1/3 trên.
- Chỉ định tương đối: 1/3 dưới.
- Phương pháp:
- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng (không mở ổ gãy): đóng đinh từ hố ngón tay đỉnh mấu chuyển xuống, hoặc từ đầu dưới xương đùi đóng lên.
- Đóng dinh ngược dòng: Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm trên lên trên chỉnh lại ổ gãy và đóng ngược xuống.

* Kết xương bằng 2 đinh Rush

Đối với gãy 1/3 dưới, gãy trên lồi cầu xương đùi

* Kết xương bằng nẹp vít có góc

Đối với gãy xương đùi có mảnh rời, gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới mà đoạn còn lại ngắn

* Nẹp D. C. S.

Nguồn tham khảo: 

Ngoại khoa - Chấn thương chỉnh hình

Chủ đề: