Suy hô hấp cấp

I.  Định nghĩa

Suy hô hấp cấp được định nghĩa như một rối loạn hô hấp do các bất thường trong cung cấp ô xy hoặc/và thải trừ C02 nặng đủ để làm suy giảm hay đe dọa chức năng của các cơ quan sinh tồn.

Các tiêu chuẩn khí máu động mạch của suy hô hấp thì không tuyệt đối nhưng có thể thiết lập một cách chủ quan là PO2 dưới 600 mmHg và PCO2 trên 50 mmHg.

Suy hô hấp cấp có thể xẩy ra trong các bệnh phổi hoặc không phải bệnh phổi. Suy hô hấp có thể coi là suy yếu sự cung cấp ô xy, suy yếu thông khí hoặc cả hai.

II. Mức độ khẩn cấp

Suy hô hấp là cấp cứu thực sự, trong trường hợp nguy kịch phải cấp cứu tại chỗ. Phần lớn các trường hợp suy hấp cấp cần phải nhập viện để điều trị.

Thuốc giãn phế quản sử dụng ngay cho bệnh nhân nếu có co thắt phế quản. Adrenalin nếu là sốc phản vệ.

III. Sinh bệnh học

Hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

Thông khí phế nang, bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảng chết (VA = VT - DS) ở người bình thường VA = 2,51.
Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: Q = 3,51 (tưới máu): Tuần hoàn này phụ thuộc vào cung lượng tim.
Khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch.

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối hợp các yếu tố trên. Thông khí phế nang (VA) có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu của phổi. Ở người bình thường tỉ lệ VA/Q = 2,51/3,51 = 0,8.

Ở một số bệnh phổi nhất định có thể có nhiều cơ chế gây suy hô hấp cấp, ngược lại, có nhiều bệnh chỉ có một cơ chế chung. Thí dụ viêm phế quản phổi có thể vừa gây rối loạn thông khí, vừa gây block phế nang mao mạch bại liệt, hội chứng Guillain Barre, nhược cơ, rắn hổ căn, chứng porphyri cấp có thể gây liệt hô hấp.

A. Rốì loạn thông khí

Rối loạn thông khí là cơ chế thường gặp nhất trong suy hô hấp cấp. Giải quyết cơ chế này là một nhiệm vụ cấp bách của người làm cấp cứu.

Điển hình là tình trạng giảm thông khí phế nang toàn bộ được xác định bằng các triệu chứng:

+ Lâm sàng: Xanh tím, vã mồ hôi, nhịp thở tăng hoặc giảm.
+ Xét nghiệm: PaCO2 giảm.
+ Giảm thông khí phế nang khu trú.

Giảm thông khí phế nang khu trú có nhiều nguyên nhân:

Viêm phổi: Tưới máu tăng nhưng thông khí mất ở vùng viêm phổi, VA/Q dưới 0,8 (tác dụng đoản mạch), PaO2 sẽ giảm.

Xẹp phổi: Tưới máu bình thường nhưng thông khí mất ở vùng bị xẹp, VA/Q dưới 0,8 PaO2 giảm.

Giãn phế nang: VA giảm, Q bình thường, VA/Q cũng giảm.

Trong các trường hợp này, PaC02 vẫn bình thường vì khuyếch tán nhanh qua vùng phế nang không hoặc ít bị thương tổn, PaC02 cỏ thể bị giảm vì tăng thông khí ,

B. Rối loạn thông khí - tưới máu

Thường gặp trong đợt cấp của viêm phế quản phổi mạn.

Có vùng giảm cả VA lẫn Q.

Có vùng giảm VA nhưng Q vẫn bình thường.

Có vùng VA bình thường nhưng Q mất.

Cuối cùng PaO2 giảm như trong trường hợp giảm thông khí phế nang toàn bộ.

C. Rối loạn khuếch tán

Điển hình là tình trạng bloc phế nang - mao mạch, được xác định bằng xét nghiệm: Pa02 giảm, PaCO2 vẫn bình thường vì C02 khuyếch tán nhanh gấp 25 lần O2 qua màng phế nang mao mạch. Nhưng cũng có khi tình trạng tắc đờm lại kèm theo giảm thông khí phế nang làm cho PaCO2 tăng.

Bloc phế nang mao mạch là cơ chế cơ bản trong ARDS và tổn thương.

IV. Nguyên nhân

Các rối loạn đường hô hấp

+ Hen.       
+ Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính hoặc giãn phế nang.
+ Chứng trụy hô hấp cấp (ARDS).
+ Suy tim xung huyết.

Các rối loạn nhu mô phôi

+ Hội chứng trụy hô hấp cấp (ARDS)
+ Suy tim suy huyết
+ Viêm phổi.
+ Viêm phổi quá mẫn.

Các rối loạn mạch phổi

Huyết khối nghẽn mạch phổi.

Các rối loạn màng phổi và thành ngực

+ Tràn khí màng phổi.
+ Mảng sườn di động.

Các rốỉ loạn thần kinh cơ

+ Qúa liều thuốc an thần, thuốc ngủ hay thuốc mê.
+ Hội chứng guillain barre.
+ Ngộ độc c. botulium.
+ Tổn thương tủy sống.
+ Nhược cơ nặng.
+ Bệnh bại liệt.
+ Đột quỵ.

V. Triệu chứng
1. Lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp là của các bệnh gây nên cộng với dấu hiệu của thiếu ô xy huyết và ưu thán.

1. Khó thở:

Thiếu oxy máu kèm theo tăng hay không tăng PaC02 cũng đều gây khó thở.

Nhịp thở: Có thể tăng 25 - 40 lần/phút, thường có co kéo cơ hô hấp như trong viêm phế quản phổi. Có thể giảm dưới 15 lần/phút, không có co kéo do bệnh hô hấp nguyên nhân trung ương như trong ngộ độc barbituric. Phải chỉ định thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dân.

Biên độ hô hấp: Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại liệt, hội chứng Guillain - Barré, chứng porphyrie cấp. Tăng trong ARDS, tắc mạch phổi.

2. Tím tái

Ở mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2 dưới 85%. Các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc.

Không có xanh tím nếu thiếu máu.

Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2 nhiều như trong đợt cấp của viêm phế quản phổi mạn. Thường có kèm theo ngón tay dùi trống.

Xung huyết ngoại vi và giác mạc do ưu thán.

3. Rối loạn tim mạch

Nhịp: Thường nhanh, nhịp xoang hoặc có cơn nhịp nhanh (flurtter, rung nhĩ nhanh hoặc cơn nhịp nhanh bộ nối). Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng.

Huyết áp tăng hoặc hạ: Thường tăng trước rồi hạ sau, phải can thiệp ngay (bóp bóng, đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy).

Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaC02 quá mức: cần cấp cứu ngay. Có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.

4. Rối loạn thần kinh và ý thức

Não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể. Vì vậy não chịu hậu quả sớm nhật tình trạng thiếu oxy và tăng CO2.

+ Rối loạn thần kinh: Giãy giụa, lẫn lộn, lo âu, mê sảng, mất phản xạ gân xương.
+ Rối loạn ý thức: Li bì, lờ đờ, hôn mê.
+ Khó thở và nhức đầu là triệu chứng chủ yếu của ưu thán.

5. Khám phổi

Trong suy hô hấp nguyên nhân ngộ độc, thần kinh: Nhiều rên ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi (phải quan sát kỹ lồng ngực).

Liệt hô hấp:

Liệt cơ gian sườn: Lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di động bình thường.

Liệt cơ hoành: Vùng thượng vị không phồng lên khi thở vào, cơ ức đòn chũm và cơ thang co kéo.

Liệt màn hầu: Mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi, dễ hít phải nước dãi và dịch vị.

Liệt hô hấp thường dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định mở khí quản và thở máy).

Tràn khí màng phổi dễ phát hiện khi mới vào nhưng dễ bỏ sót khi bệnh nhân đang thở máy. Hay xẩy ra trong quá trình thở máy hoặc sau khi đặt catheter dưới đòn.

Viêm phế qụản phổi ở vùng sau phổi hay gặp ở bệnh nhân suy hô hấp nằm lâu, không đẫn lưu tư thế và thay đổi tư thế. Khám phổi ở bệnh nhân suy hô hấp cấp cần chú ý tôn trọng nguyên tắc thăm khám cả phía trước lẫn phía sau lồng ngực và tạm thời thôi thở máy.

Lưu ý:

Các triệu chứng của suy hô hấp cấp có thể vừa không nhạy cảm, vừa không đặc hiệu, do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu có nghi ngờ suy hô hấp cấp.

B. Xét nghiệm

1.  Chụp phổi

Cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp.

2. Xét nghiệm các khí trong máu

SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch): Bình thường bằng 95 - 97%, SaO2 dưới 85% là có tím.

PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch): Bình thường ở người tuổi thanh niên là 95 - 96mmHg, ở người trên 60 tuổi ỉà 78mmHg. Trong suy hô hấp cấp, PaO2 giảm xuống dưới 60mmHg (8kPa).

PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch): Bình thừờng bằng 40mmHg, có thể tới 90mmHg (13 kPa) trong suy hô hấp cấp hay hơn nữa. PaC02 tăng trong giám thông khí phế nang.

Xét nghiệm các khí trong máu cho phép phân loại suy hô hấp cấp ra làm hai nhóm chính.

Nhóm I: Giảm oxy máu không có tăng C02.

PaO2 giảm xuống dưới 60mmHg.

SaO2 dưới 80%.

PaCO2 bình thường hoặc hạ.

Thường kèm theo kiềm hô hấp do tăng thông khí phế nang, hay toan chuyên hóa do tăng acidlactic.

Nhóm II: Giảm thông khí phế nang.

PaO2 giảm.
PaCO2 tăng.

Thường kèm theo toan hô hấp hoặc toan hỗn hợp (phối hợp với tăng acidlactic máu).

Thí dụ: Liệt hô hấp, viêm phế quản phổi tắc nghẽn

Nhóm I chỉ có giảm oxy máu không có nghĩa tiên lượng nhẹ hơn nhóm II

Trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, oxy chỉ khuyếch tán qua vách phế nang ở vùng lành, nên thở oxy với FI02 = 1 nhiều khi cũng không đưa PaO2 trở lại bình thường.

Có thể dùng monitơ theo dõi trên màn hình SPO2 và ET CO2

IV. Chẩn đoán

Chẩn đoán quyết định suy hô hấp cấp thường dễ, đó là một chẩn đoán lâm sàng. Xác định thể loại suy hô hấp có thể khó khăn hơn vì phải dựa vào xét nghiệm.

Cách giải quyết tốt nhất là xác định nguyên nhân rồi từ đó tìm ra cơ chế sinh bệnh để quyết định thái độ xử trí. Chẩn đoán phân biệt cũng rất quan trọng để tránh việc xử trí không đúng.

Tăng thông khí (chứ không phải là khó thở) có trong toan chuyển hóa, ngộ độc aspirin, tổn thương thân não. Có trường hợp suy thận đã được mở khí quản.

Nhịp thở Cheyne - Stokes hay gặp trong các trường hợp khác không phải suy hô hấp như: Suy tim, suy thận, tai biến mạch máu não không có chỉ định thở máy. Đôi khi gặp trong ngộ độc opi (ở đây có chỉ định thở máy).

Xanh tím và khó thở có thể do tràn dịch màng tim gây ép tim, thiếu vitamin B1 (thường mất phản xạ gân xương).

Bệnh não do suy hô hấp có thể nhầm với viêm não có suy hô hấp cấp. Sốt rét ác tính lại hay có biến chứng phổi làm bệnh nặng thêm (thường bị bỏ qua).

VII. Phân chia giai đoạn

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu thường gặp nhất, cần phải can thiệp ngay. Trong thực tế, có thể phân chia suy hô hấp cấp ra làm 2 loại:

Loại nặng: Can thiệp bằng thuốc là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc một số thủ thuật không đáng kể.

Loại nguy kịch: Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song (đặt ống, nội khí quản, bóp bóng, thở máy...).

Loại nặng                                      Loại nguy kịch

Xanh tím             ++                         +++

Vã mồ hôi +                                          +++

Khó thở               ++                                +++

Tăng HA hoặc       : +                                          0

tụt HA        0                                            + sắp tử vong

Rối loạn ý thức 0

giãy giụa, lờ đờ, ++ hôn mê +++


VII.Xử Trí

Các bỉện pháp hồi sức hô hấp cần phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khẫ năng cứu sống bệnh nhân càng nhiều.

Điều trị suy hô hấp cấp bao gồm:

Điều trị đặc hiệu đối với bệnh gây nên.

Chăm sóc trợ giúp hô hấp để duy trì trao đổi khí đầy đủ,

Chăm sóc trợ giúp toàn thân.

A. Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp

Aminophylin (Diaphylin) có tác dụng tốt trong cơn hen phế qụản. Thuốc này cần hòa loãng trong 20ml glucose 30% tiêm chậm tĩnh mạch trong 5 phút. Tiêm nhanh có thể gây cơn nhịp nhanh (trên thất, rung thất). :

Naloxon có tác dụng trong ngộ độc opi có suy hô hấp cấp.

Các corticoid chỉ có tác dụng trong một số cấp cứu cơn hen phế quản, phù thanh quản, phù phổi cấp tổn thương, hội chứng Mendelson. Dùng

corticoid xịt còn có tác dụng trực tiếp.

Natri bicarbonat không có tác dụng điều chỉnh toan hô hấp lâu dài. Truyền nhanh 200ml natribicarbonat 4,2% kết hợp cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ, bóp bóng là biện pháp chuẩn bị tốt việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân đang bị suy hô hấp nặng, tránh tai biến ngừng tim đột ngột.

Các thuốc giãn phế quản như fenoterol, salbutamol có tác dụng tốt nếu được dùng sớm và đúng liều.

Các thuốc làm long đờm chỉ có tác dụng nhanh khi làm khí dung.

Gía trị của các thuốc chống suy hô hấp: Trong hồi sức hô hấp, các thuốc nếu có tác dụng thì chỉ là hỗ trợ. Quan trọng nhất vẫn là các thủ thuật được tiến hành kịp thời, thích hợp cổ trình tự nhất định khi bệnh nguy kịch.

B. Chăm sóc trợ giúp hô hấp

Trợ giúp hô hấp cả ở khía cạnh thông khí và không thông khí.

1. Không thông khí với ôxy liệu pháp

Đích điều trị chủ yếu trong suy hô hấp thiếu oxy máu cấp là đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ cho các cơ quan sinh tồn. Tỷ lệ ô xy trong khí hút vào nên thấp nhất mà vẫn có được độ bão hòa oxy > 90% (PaO2 khoảng 60mmHg). Áp lực oxy trong máu động mạch cao hơn không ích lợi gì mà có thể gây giảm thông khí ở bệnh nhân cố ưu thán mạn tính. Tuy nhiên không nên không làm vì nguy cơ nhiễm toan hô hấp tiến triển. Thiếu oxy máu ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường dễ điều chỉnh bằng cách cho oxy lưu lượng thấp qua ống thông mũi hay mặt lạ (1 - 3 lít/ phút). Nồng độ oxy cao hơn sẽ cần cho tình trạng thiếu oxy máu ở bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (ARDS), viêm phổi và các bệnh phổi nhu mô khác.

2. Thông khí

Trợ giúp thông khí gồm có duy trì tình trạng thông suốt của đường hô hấp và đảm bảo thông khí phế nang đầy đủ. Thường phải đặt ống nội khí quản và cho thở máy.

Đặt ống nội khí quản

Đặt ống nội khí quản có chỉ định khi:

Thiếu oxy máu mà cho oxy bổ xung không đảo ngược được tình hình nhanh chóng.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Sự bảo vệ đường hô hấp bị suy giảm.

Xuất tiết đường phế quản nhiều.

Cần thở máy áp lực dương.

Nói chung đặt nội khí quản đường miệng được ưu thích hơn đặt đường mũi khi cấp cứu hoặc các tình trạng khẩn cấp vì dễ đặt hơn, nhanh hơn và ít gây chấn thương. Các ống nội khí quản đặt qua đường mũi đối với bệnh nhân dễ chịu hơn và được ưu thích hơn nếu phải đặt lâu. Vị trí đầu ống ở ngang cung động mạch chủ, nên được kiểm tra bằng X quang sau khi đặt và nghe phổi để đảm bảo thông khí đều cả hai bên.

Thở máy

Thở máy có chỉ định khi:

Ngừng thở.

Ưu thán cấp không đảo ngược được nhanh bằng bằng trị liệu đặc biệt thích hợp.

Thiếu oxy máu nặng.

Tình trạng vẫn kém dần mặc dù đã điều trị thích hợp.

Thông khí không xâm nhập bằng cách dùng mặt nạ úp vào mũi cũng được dùng cho một số bệnh nhân.

Có nhiều cách thông khí. Thông khí cơ học trợ giúp (AMV) hoặc trợ giúp điều khiển (A/C) là cách thông khí tần số thở đã đặt sẵn trên máy, nhưng bệnh nhân có thể tự thở tạo ra các nhịp thở áp lực dương thêm vào thể tích lưu thông. Thông khí cơ học liên tục (CMV) cung cấp sự thông khí ở tỷ số đặc biệt cho bệnh nhân ngừng thở. Thông khí bắt buộc gián cách đồng thì (SIMV) là kỹ thuật thông khí mà tỳ số đã được đặt trên máy nhưng bệnh nhân có thể táng thông khí phút bằng cách tự thở qua một cái van một chiều từ nguồn dự trữ. SIMV có thể có giá trị với bệnh nhân mà nhịp thở không đồng thời với máy, cho các bệnh nhân thở nhanh hoặc bệnh nhân bị kích thích gây nhiễm kiềm hô hấp khi thông khí A/C; cho bệnh nhân thông khí áp lực dương một cách nghiêm ngặt làm giảm cung lượng tim. Có nhiều cách thức thở máy, cách phổ thông nhất là thông khí trợ giúp áp lực (PSV), thông khí kiểm soát áp lực (PCV), thông khí tỷ số đảo ngược (IRV) và thông khí áp lực đường thở dương liên tục (GPAP).

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hữu ích trong cải thiện cung cấp ô xy cho bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô lan tỏa như ARDS. Nên dùng một cách thận trọng phương pháp này ở bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô khu trú, phổi căng phồng hòặc đòi hỏi áp lực đường hô hấp rất cao trong khi thở máy.

Các biến chứng của thở máy

Các biến chứng của thở máy thì nhiều. Đầu ống nội khí quản đặt về một bên (chủ yếu bên phải) có thể gây xẹp phổi trái và phổi phải căng phồng quá mức. Chấn thương do áp suất biểu hiện bằng tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, các nang khí dưới màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc nghẽn mạch do khí, có thể xay ra ở các bệnh nhân phổi quá căng do thể tích lưu thông quá lớn, đặc biệt ở những người phổi quá căng do tắc nghẽn dòng khí hoặc PEEP. Tổn thương phổi ở nhu mô khó thấy do quá căng phồng phế nang là một biến chứng khác có thể xẩy ra.

Kiềm hóa hô hấp cấp do tăng thông khí cũng thường gặp. Hạ huyết áp do tăng áp lực trong lồng ngực cản trờ máu về tim có thể xảy ra ở bệnh nhân thờ PEEP, ở những người tắc nghẽn đường hô hấp nặng và những người thiếu thể tích tuần hoàn.

c. Chăm sóc trợ giúp toàn thể

Duy trì sự nuôi dưỡng đầy đủ là sống còn đối với bệnh nhân. Nuôi dưỡng ngoài đường ruột chỉ dùng khi đường miệng không nuôi dưỡng được. Không cho ăn quá thừa, đặc biệt chế độ ăn giàu carbohydrat vì nó sản xuất ra CO2 và có thể ảnh hưởng xấu hay dẫn đến ưu thán ở bệnh nhân có thông khí hạn chế. Tuy nhiên thường gặp là nuôi dưỡng không đầy đủ. Giảm kali máu và phosphat máu có thể làm cho giảm thông khí trở lên tồi tệ hơn vì làm cho cơ yếu đi. Phải thường xuyên kiểm tra hematocrit và truyền máu nếu cần. Tránh sử dụng các thuốc, an thần, thuốc gây ngủ và các thuốc gây mê giảm đau nếu có thể được. Nếu cần cho thuốc an thần nên cho thuốc có tác dụng ngắn. Trợ giúp tâm lý, chăm sóc da để tránh loét đè ép do nằm, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện và các biến chứng của ống nội khí quản là rất quan trọng.

Cũng cẩn phải chú ý đến việc phòng các biến chứng của các bệnh kết hợp. Viêm và loét dạ dày dò stress có thể tránh được băng các thuôc phủ niêm mạc dạ dày, thuốc kháng acid hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2. Thuốc kháng acid và đôi kháng thụ thể H2 làm tăng pH dạ dày có thê khiến cho các vi khuẩn gram (-) phát ừiển dễ dàng trong dạ dày tạo thuận lợi cho vỉ khuẩn phát triển vung hầu họng và viêm phổi bệnh viện. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi có thể giảm bằng cách tiêm heparin dưới da.

VIII. Diễn biến và tiên lượng

Diễn biến và tiên lượng suy hô hấp cấp là rất khác nhau và tùy thuộc vào bệnh cơ bản. Tiên lượng của suy hô hấp do biến chứng ngộ độc thuốc an thần và opiat là rất xấu. Suy hô hấp ở các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học sẽ có tiên lượng tốt nhanh chóng. Trái lại, hội chứng suy hô hấp cấp liên quan với nhiễm khuẩn máu lại có tiên lượng cực kỳ xấu với tỷ lệ tử vong tới 90%.

Nguồn tham khảo: 
Học viện Y Dược Học Cổ Truyền Việt Nam
- BỆNH HỌC BỘ LỆ lúc 06/09/2014 - 11:12
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27