Rối loạn lipid máu

TS. Tạ Mạnh Cường

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerides (TGs) huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch. Nguyên nhân có thể tiên phát (do di truyền) hoặc thứ phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol, triglycerides và các thành phần lipoprotein máu. Điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu và lưu ý điều trị căn nguyên.

Chẩn đoán

Rối loạn lipid máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh vữa xơ động mạch). Rối loạn lipid tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm (trước 60 tuổi), tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch hoặc cholesterol máu > 6,2 mmol/L (> 240 mg/dL). Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần (TC), TGs, HDL-cholesterol (HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C). Bảng 1 giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III.

Bảng 1 - Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

Xét nghiệm lipoproteins lúc đói (mmol/L):

TC (mg/dL)

< 5,17 (<200)

Bình thường

5,17 – 6,18 (200 – 239)

Giới hạn cao

≥ 6,20 (≥240)

Cao

LDL-cholesterol

<2.58 (< 100)

Tối ưu

2,58 – 3,33 (100 – 129)

Gần tối ưu

3,36 – 4,11  (130 – 159)

Giới hạn cao

4,13 – 4,88 (160 – 189)

Cao

≥ 4,91  (≥ 190)

Rất cao

HDL-cholesterol

< 1,03 (< 40)

Thấp

≥ 1,55 (≥ 60)

Cao

TG

< 1,695 (< 150)

Bình thường

1,695 – 2,249 (150 – 199)

Giới hạn cao

2,26 – 5,639 (200 – 499)

Cao

≥ 5,65 (≥ 500) 

Rất cao

 Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Trong trường hợp bình thường, nên xét nghiệm định kỳ các thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, tryglycerides, HDL- C, LDL- C) mỗi 5 năm 1 lần đối với người người trưởng thành dưới 40 tuổi và mỗi năm 1 lần đối với người trên 40 tuổi để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn lipid máu. Đối với người mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành…) thì có thể xét nghiệm sớm hơn và nhiều lần hơn tùy theo từng trường hợp cụ thể. Trước một người bệnh rối loạn lipid máu, người thày thuốc cần tiến hành các bước phân tích và xử trí như sau:

Xác định nguyên nhân gây rối loạn lipid máu: thứ phát (lối sống, ăn nhiều chất béo bão hòa, đái tháo đường, suy thận mạn, suy giáp, do dùng thuốc…) hay tiên phát (đột biến gen, có tính gia đình…).

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm 

Cần xác định bệnh lý động mạch vành (ĐMV), các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương bệnh mạch vành (đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành > 20%). Ngoài ra còn lưu ý các yếu tố nguy cơ sau:

- Hút thuốc lá

- Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp)

- Nồng độ HDL - C thấp (< 1,03 mmol/L)

- Gia đình có người mắc bệnh mạch vành (BMV) sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, tiếp tục ước tính nguy cơ  10 năm của BMV (nguy cơ mắc BMV hoặc các biến cố tim mạch khác trong 10 năm tới) theo thang điểm Frammingham với các mức độ < 10%, 10 - 20% và > 20%.

Xác định nồng độ LDL – C là mục tiêu điều trị

- Bệnh nhân nguy cơ cao ((BMV hoặc tương đương BMV như bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng hoặc đa yếu tố nguy cơ  tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm > 20% theo thang điểm Frammingham):

Mục tiêu điều trị: LDL-C < 2,6mmol/L (< 100 mg/dL)

- Bệnh nhân có nguy cơ rất cao: là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành kèm theo:

+ Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)

+ Có  các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng không được kiểm soát tốt (ví dụ vẫn hút thuốc lá)

+ Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (triglyceride > 2,26 mmol/L,  HDL-C < 1,03 mmol/L).

+ Đang bị hội chứng động mạch vành cấp

Mục tiêu điều trị: LDL-C < 1,8 mmol/L (<70 mg/dL)

Tóm tắt theo bảng 2:

Bảng 2 - Điều trị rối loạn lipid máu theo nồng độ LDL - C   

Đặc điểm nguy cơ

Bắt đầu thay đổi lối sống nếu

Điều trị bằng thuốc nếu

LDL mục tiêu

Nguy cơ thấp: không có BMV hoặc tương đương BMV và < 0-1 yếu tố nguy cơ

LDL ≥ 4,1 mmol/L (≥160 mg/dL)

≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) (xem xét dùng thuốc nếu LDL từ 4,13 – 4,88 mmol/L [160 -189 mg/dL]).

<4.1 mmol/L

(<160 mg/dL)

Nguy cơ trung bình: Không có BMV hoặc tương đương BMV và ≥2 YTNC với NC 10 năm dự kiến <10%

LDL ≥ 3,4 mmol/L (≥130 mg/dL)

≥ 4,1 mmol/L (≥160 mg/dL)

< 3,4 mmol/L

(<130 mg/dL)

Nguy  cơ trung bình cao: Không mắc BMV hoặc tương đương BMV và ≥2 YTNC và NC 10 năm dự kiến 10-20%

LDL ≥ 3.4 mmol/L (≥130 mg/dL)

≥ 3,4 mmol/L

(≥130 mg/dL)

<3.4 mmol/L

(<130 mg/dL)

 (mục tiêu lựa chọn: <2,6 mmol/L [<100 mg/dL])

Nguy cơ cao: BMV hoặc tương đương BMV

LDL ≥ 2.6 mmol/L (≥100 mg/dL)

≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L)

< 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) (mục tiêu lựa chọn< 1,8 mmol/L [<70 mg/dL])

* NC= nguy cơ.

Với bệnh nhân tăng triglycerides (TG):  Xử trí theo bảng 3

Bảng 3 - Thái độ xử trí với bệnh nhân tăng triglycerides 

Phân loại TG

 

Thái độ xử trí

Giới hạn cao (1,695-2,249 mmoL/L)

Mục tiêu điều trị chính vẫn là giảm LDL-C. Giảm cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.

Cao (2,26-5,639 mmol/L)

Điều trị làm giảm LDL-C bằng statin hoặc thêm nicotinic acid hoặc thêm fenofibrat một cách thận trọng.

Rất cao ( ≥ 5,65 mmol/L)

Cần điều trị giảm nhanh để tránh viêm tuỵ cấp

Sau khi TG < 5,65 mmol/L, mục tiêu điều trị chính lại là LDL- C.

Điều trị cụ thể

* Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại LDL - C cao

- Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo, hạn chế ăn các loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm có chất xơ, khuyến khích ăn cá nước ngọt…

- Dùng thuốc: có thể dùng một trong những statin sau (nên bắt đầu từ liều thấp. Lưu ý rằng liều này vẫn có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4 - 6 tuần điều trị. Tham khảo thêm liều lượng thuốc hạ lipids máu trong bảng 4):

+ Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Vida…) 10 mg/ngày

+ Atorvastatin (Lipitor, Aztor, Atorvast) 10 mg/ngày

+ Fluvastatin (Lescol) 20 mg/ngày

+ Pravastatin (Pravachol) 10 mg/ngày

+ Rusovastatin (Crestor) 5 - 10 mg/ngày

* Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng LDL

- C và triglycerides:

- Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt như đã trình bày ở trên.

- Dùng thuốc:

+ Nếu cần giảm nhanh TG để tránh biến chứng : bắt đầu bằng fibrat

. Gemfibrozil (Lopid) 300 mg/ngày (sau khi ăn tối)

. Fenofibrat (Lipanthyl) 200 mg/ngày (sau ăn tối)

. Khi TG giảm xuống dưới 5,62 mmol/L thì cho bệnh nhân dùng statin với liều lượng như trên.

Nếu sau 4 - 6 tuần dùng statin hoặc fibrat mà không đạt LDL – C hoặc TG mục tiêu thì có thể tăng gấp đôi liều statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4 - 6 tuần.

Bảng 4 trình bày tóm tắt đặc tính dược lý, liều lượng và những lưu ý trong chỉ định dùng thuốc hạ lipids máu.

Theo dõi bệnh nhân trước và trong khi dùng thuốc

- Trước khi quyết định dùng thuốc, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm cơ bản, trong đó lưu ý phải làm Creatinin, AST, ALT, CK. Nếu có bất thường cần xác định nguyên nhân và khi nhận thấy các thuốc chống rối loạn lipid máu sử dụng sẽ không làm tổn hại đến bệnh nhân thì mới chỉ định, trừ khi hiệu quả của thuốc mang lại lớn hơn những hậu quả của thuốc có thể gây ra thì mới chỉ định.

- Khi chỉ định thuốc, cần tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân để họ có thể phát hiện và thông báo kịp thời cho thày thuốc những dấu hiệu tiêu cơ vân (đau mỏi cơ lan tỏa, tăng nhạy cảm, yếu cơ) hoặc viêm gan do thuốc (vàng da, chán ăn, mệt mỏi...)...

- Sau khi dùng thuốc 4-6 tuần, cần làm lại các xét nghiệm về các thành phần lipid máu, creatinin, SGOT, SGPT và nếu bệnh nhân có đau mỏi cơ, yếu cơ thì cần xét nghiệm CK.

- Nếu kết quả xét nghiệm bình thường thì sẽ tiến hành kiểm tra lại sau 8-12 tuần. Nếu sau thời gian này mà bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với thuốc điều trị thì cần làm xét nghiệm kiểm tra 3-6 tháng/lần hoặc mỗi khi tăng liều thuốc.

- Nếu SGOT, SGPT tăng gấp 3 lần so với kết quả xét nghiệm trước khi dùng thuốc thì ngừng các thuốc hạ lipid máu đang sử dụng để theo dõi tiếp. Khi kết quả xét nghiệm đã trở về bình thường, tình trạng bệnh nhân cho phép sử dụng thuốc tiếp tục thì nên lựa chọn một nhóm thuốc khác cho bệnh nhân (ví dụ : bệnh nhân trước đó dùng simvastatin thì có thể đối thành atorvastatin, trước đó dùng gemfibrozil thì nay dùng fenofibrat...).

Khi đã đạt được mức LDL – C mục tiêu thì bệnh nhân vẫn phải được tiếp tục duy trì thuốc đều đặn hàng ngày kết hợp với các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Tùy từng trường hợp cụ thể, người thày thuốc nên lựa chọn cho bệnh nhân những biệt dược phù hợp về giá thành nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

Điều trị rối loạn lipid máu do các nguyên nhân thứ phát: Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường luôn luôn phải đặt biện pháp thay đổi lối sống lên hàng đầu, phối hợp với statin làm giảm LDL-cholesterol, fibrate làm giảm TG. Nên dùng thuốc hạ lipid máu loại statin cho tất cả bệnh nhân tiểu đường trên 40 tuổi ngay cả khi các thành phần lipid máu bình thường. Metformin làm giảm TG nên có thể lựa chọn điều trị hơn nhiều thuốc khác ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có nồng độ  TGs rất cao và đường máu khó kiểm soát thì nên điều trị bằng Insulin vì có thể kiểm soát đường máu tốt hơn các thuốc dùng theo đường uống. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận hay mắc bệnh gan mật mạn tính cần được phối hợp điều trị bệnh nguyên nhân và điều trị rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy tuyến giáp cần được điều trị bằng hóc môn giáp trạng. Giảm liều hoặc ngừng thuốc hạ lipid máu khi yếu tố bệnh sinh được giải quyết.

Bảng 4 - Thuốc hạ lipid máu 

Thuốc

Liều lượng (người lớn)

Ghi chú

 

Atorvastatin

 

10 – 80 mg uống mỗi ngày

 

 

Giảm LDL-C (+++), tăng

HDL-C, giảm TG (+)

Không bài tiết qua thận, nửa đời sống dài

Liều cần để giảm 30–40% LDL-C: 10 mg

 

Fluvastatin

 

20 – 80 mg (uống 1 lần/ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ)

Hiệu quả thấp nhất, không đào thải qua thận

Liều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40–80 mg.

 

Lovastatin

 

20 – 80 mg (uống) một lần/ngày trong khi ăn

Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 40 mg

 

Pravastatin

 

 

10 – 80 mg uống 1 lần/ngày

 

Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 40 mg

Rosuvastatin

 

 

5 – 40 mg uống 1 lần/ngày

 

Hiệu quả mạnh nhất, nửa đời sống dài

Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 5–10 mg

 

Simvastatin

 

5 – 80 mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối

 

Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 20–40 mg

 

Nicotinic acid (niacin)

 

500 - 1000 mg 2 lần/ngày khi đi ngủ

 

- Tăng HDL; giảm TGs (liều thấp), LDL-C (liều cao hơn) và Lp(a) (kèm theo)

- Những ADR thường gặp: nóng bừng mặt, rối loạn dung nạp glucose máu, tăng a xít uric

- Aspirin và dùng trong khi ăn có thể làm giảm triệu chứng nóng bừng mặt.

 

Thuốc gắn a xít mật

 

 

Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL (tác dụng thêm), có thể làm tăng TG

¨        Cholestyramine

 

Uống 4 g 1–6 lần/ngày trong khi ăn

 

¨        Colesevelam

 

2.4 – 4.5 g uống 1 lần/ngày trong khi ăn

 

¨        Colestipol

 

5–30 g uống 1 lần/ngày trong khi ăn

 

Fibrates

 

 

Giảm TGs và VLDL, tăng HDL, có thể gây tăng LDL-C (ở bệnh nhân tăng TG)

 

¨        Bezafibrate

 

200 mg uống 3 lần/ngày hoặc 400

mg uống 1 lần/ngày

Giảm liều khi suy thận

Không lưu hành tại Mỹ

 

¨        Ciprofibrate

 

100–200 mg uống 1 lần/ngày

Không lưu hành tại Mỹ

¨        Fenofibrate

 

67–201 mg uống 1 lần/ngày

 

Giảm liều khi suy thận

Có thể là fibrate an toàn nhất khi dùng phối hợp với Statin 

 

¨        Gemfibrozil

600 mg uống 2 lần/ngày

Giảm liều khi suy thận

 

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

 

Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL-C

                  Ezetimibe

10 mg uống 1 lần/ngày

 

Thực phẩm bổ sung

 

 

 

¨        Omega-3 acid ethyl esters

 

3–4 g mỗi ngày (4 viên)

 

Chỉ làm giảm TG

Thuốc phối hợp

 

 

Phối hợp tác dụng của 2 thuốc

 

¨        Ezetimibe + simvastatin

 

Ezetimibe 10 mg +

simvastatin 10, 20,

40, hoặc 80 mg uông 1 lần/ngày

 

Không khuyến cáo là thuốc lựa chọn đầu tiên

 

¨        Niacin + lovastatin

 

 

- Niacin 500 mg + lovastatin 20 mg uống 1 lần/ngày

- Niacin 2000 mg + lovastatin 40 mg uống 1 lần/ngày

 

 

¨        Niacin + simvastatin

 

- Niacin 500 mg + simvastatin

mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ (liều khởi đầu) hoặc

- niacin 750 hoặc 1000 mg + simvastatin 20 mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ

 

 

HDL = lipoprotein phân tử lượng cao; HDL-C = HDL-cholesterol; LDL = lipoprotein phân tử lượng thấp; LDL-C = LDL-cholesterol; Lp(a) = lipoprotein a ; TG = triglyceride. ADR: tác dụng không mong muốn.

 

Tài liệu tham khảo

1. Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Program. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. May 2001; NIH publication 01-3670.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110:227–239, 2004.

Môn - chuyên khoa: 
Chủ đề: 
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27