Phác đồ chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

1. ĐẠI CƯƠNG

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.

Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Việc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi, cũng như sự tiến bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2.1. Tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Tuổi >40

Nằm lâu, cấp cứu nội

Tiền sử HKTMSCD

Béo phỡ

Đột quỵ, suy tim.

Bệnh nội khoa mạn tính

Suy hô hấp

Viêm phổi, nhiễm trùng nặng

Sau đặt catheter TM

 

Bệnh ung thư

Bệnh tạo keo

Hội chứng thận hư

Rối loạn tăng sinh tủy

Suy tĩnh mạch

Uống thuốc tránh thai

Hormon trị liệu

Phẫu thuật xương khớp, sản khoa, chấn thương

 

2.2. Khám phát hiện các triệu chứng

Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng các chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở 1 bên chân:

Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.

Hoàn cảnh phát hiện : thường bệnh nhân đến khám khi có các biểu hiện sau: Đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng

Khám thực thể: phải so sánh 2 chân

Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình

- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch ( tư thế gập chân một nửa)

- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân

- Tăng cảm giác nóng tại chỗ

- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày)

- Phù mắt cá chân

- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân

- Giãn tĩnh mạch nông.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh.

Bảng1: Thang điểm Wells và Kahn

Dấu hiệu

Điểm

Đang bị ung th­ư

1 điểm

Liệt hay mới bó bột

1 điểm

Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn

1 điểm

Đau dọc tĩnh mạch sâu

1 điểm

Phù bắp chân chỉ 1 bên

1 điểm

Phù mềm

1 điểm

Giãn tĩnh mạch nông

-1 điểm

Các chẩn đoán khác tư­ơng tự

-2 điểm

Bảng 2: Thang điểm Aquitain chẩn đoán khả năng bị HKTMSCD

Giới nam

+1

Bại liệt hoặc bó bột chi dưới

+1

Bất động tại giường > 3 ngày

+1

Sưng nề 1 chân

+1

Đau 1 bên chân

+1

Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD

-1

Theo thang điểm này những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao( khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình ( khả năng bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh ( khả năng bị HKTMSCD 5%).

2.3. Theo dõi

- Tìm các triệu chứng trên ở tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

- Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối

+ Thăm trực tràng, âm đạo: tìm huyết khối lan lên vùng chậu

+ Mạch, huyết áp , nghe phổi ® phát hiện nhồi máu phổi 

+ Tìm triệu chứng suy tim phải.

+ Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi

2.4. Xét nghiệm cần làm

* Siêu âm - Doppler mạch

Siêu âm (+) à chẩn đoán xác định.

Siêu âm (-) nhưng lâm sàng nghi ngờ à chụp tĩnh mạch.

* Sinh học

- Công thức máu, máu lắng, tiểu cầu, D-Dimer

- Đường máu, chức năng thận, chức năng gan , điện giải đồ.

- Đông máu toàn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến Fibrine.

3. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

3.1. Tiến triển thuận lợi

- Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.

- Các triệu chứng  tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.

- Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể đứng dậy được với bó chân.

3.2. Biến chứng

- Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện

- Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.

- Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.

- Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối

4. TIÊN LƯỢNG

- Tốt, nếu điều trị nhanh, hữu hiệu.

- Nặng, có thể tử vong nếu tắc tĩnh mạch lan rộng gây tắc mạch phổi, tắc mạch thận.

- Tàn phế do các biến chứng sau tắc tĩnh mạch mạn tính.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phù chân do bệnh khác: như suy tim, phù thận (phù 2 bên chân), phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ. Trong những trường hợp nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định

6. ĐIỀU TRỊ 

6.1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch

* Biện pháp không đặc hiệu

- Bất động tại giường.

- Bàn chân nâng hơi cao.

- Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.

* Thuốc chống đông

- Heparine:

+ Heparine không phân đoạn: Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được.

+ Hoặc dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp: ưu điểm là thuốc có độ an toàn cao, hấp thu tốt và ổn định.

+ Cách dùng và liều lượng:  Tiêm dưới da bụng 70-100UI/Kg/12h,

+ Theo dõi: tiểu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận. ở người có mức lọc cầu thận <70ml/phút, béo phì và người >80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp

Calciparine, Fraxiparine: 0,1ml/10kg/12 giờ.

Lovenox 0,4ml x 2 bơm/ngày

- Thuốc kháng Vitamine K

+ Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine.

+ Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3.

+ Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính; có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu.

+ Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.

- Băng/ tất áp lực: hỗ trợ tốt trong điều trị, giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. Cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chung trong suốt mấy ngày đầu, sau đó cần đi tất ban ngày có thể không đi tất áp lực ban đêm

* Các biện pháp khác

- Tiêu huyết khối :

+ Không lợi hơn so với điều trị kinh điển.

+ Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh.

- Phẫu thuật lấy huyết khối :

+ Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phới.

+  Bệnh nhân vào viện ngay những giờ đầu.

- Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối : rất ít áp dụng.

6.2. Điều trị dự phòng

- Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh.

- Tránh nằm liệt giường với mngười lớn tuổi, người suy tim.

- Dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có  nguy cơ cao:

+ Phẫu thuật có nguy cơ cao: Lovenox 4000 đơn vị/ ngày

+ Phẫu thuật nguy cơ thấp: Lovenox 2000 đơn vị / ngày.

6.3. Điều trị  sau tắc mạch

- Tránh tư thế đứng

- Nên nằm và ngồi gác chân cao

- Cần đi tất áp lực hoặc băng chun lâu dài

- Nên giảm cân (nếu thừa cân béo phì)

- Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da.

- Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng.

Tài liệu tham khảo

1. Alex C. Spyropoulos, Charles Mahan. Venous Thromboembolism Prophylaxis in the Medical Patient: Controversies and Perspectives. The American Journal of Medicine, Volume 122, Issue 12, December 2009, Pages 1077-1084.

2. Cohen A. (1991). Thromboses veineuses profondes. Cardiologie et pathologie vasculaire. Estem, Paris, 649 – 670.

3. Dominique Farge, Lise Bosquet, Diana Kassab-Chahmi et al. 2008 french national guidelines for the treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology, Volume 73, Issue 1, January 2010, 31-46.

4.  Walter Ageno. Treatment of Venous Thromboembolism. Thrombosis Research, Volume 97, Issue 1, 1 January 2000, V63-V72.

Môn - chuyên khoa: 
Chủ đề: 
- BỆNH HỌC BỘ LỆ lúc 06/09/2014 - 11:12
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27