Khám vàng da tắc mật

VÀNG DA TẮC MẬT NGOẠI KHOA

 

Mục tiêu học tập

 

  1.       Kể được các nguyên nhân gây vàng da.
  2.       Khám và mô tả được triệu chứng của hội chứng vàng da tắc mật ngoại khoa
  3.       Đề nghị được các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trước một bệnh nhân nghi vàng da tắc mật.

Nội dung

I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ VÀNG DA VÀ VÀNG DA TẮC MẬT

      Vàng da là triệu chứng được thể hiện trên lâm sàng bởi sự chuyển qua màu vàng của da và niêm mạc. Vàng da được tạo nên do sự gia tăng nồng độ mật trong máu. Về mặt sinh hoá, vàng da được định nghỉa chính xác hơn, là khi nồng độ Bilirubine trong máu tăng quá 10mg/l hay 20micromol/l.

      Sinh lý bình thường, Bilirubine sau khi được tạo ra tự sự phân hủy Hemoglobine của hồng cầu (được gọi là Bilirubine tự do) thì được chuyển hoá tại gan để tạo thành Bilirubine kết hợp. Sau đó, Bilirubine kết hợp xuống ruột và chuyển hoá thành Urobilinogene rồi thành Urobiline mà phần lớn (75%) được thải ra ngoài theo phân dưới dạng Stercobiline. Khoảng 15% urobiline còn lại được tái hấp thu vào máu theo hệ cửa rồi thải vào mật. Một lượng nhỏ urobilinogene được hấp thu vào tuần hoàn hệ thống sẽ được thải ra ngoài qua nước tiểu dưới dạng urobiline.

      Vàng da có thể do nhiều nguyên nhân, nội khoa hay ngoại khoa. Nói “vàng da tắc mật” đồng nghĩa với vàng da do nguyên nhân Ngoại khoa. 

      Tắc mật là hội chứng được tạo nên bởi tình trạng đình trệ hoàn toàn hoặc một phần sự lưu thông mật-tiêu hoá. Lâm sàng của hội chứng tắc mật chủ yếu là triệu chứng vàng da, vì vậy người ta thường gọi là hội chứng vàng da tắc mật.

 

II. NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA VÀ VÀNG DA TẮC MẬT

1. Các nguyên nhân gây vàng da

1.1. Vàng da do nguyên nhân trước gan

Có thể gặp nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó vàng da do nguyên nhân chuyển hoá và vàng da do nguyên nhân tan máu là thường gặp nhất.

- Vàng da do nguyên nhân chuyển hóa:

+ Bệnh Gilbert hay còn gọi là bệnh tăng Bilirubine máu tự do vô căn

+ Bệnh Crigler-Najjar: cũng tương tự như bệnh Gilbert, nó gây nên do tình trạng thiếu hụt men Glucuronyl-transferase, làm không liên hợp được Bibirubine tự do ở gan

- Vàng da do tan máu: tất cả các nguyên nhân gây tan máu, có thể là do nguyên nhân tại màng hồng cầu (bệnh Minkowski-Chauffard), do thiếu men G6PD.... đều gây nên vàng da thể này.

1.2. Vàng da do nguyên nhân tại gan: Thường gặp nhất là 2 nguyên nhân:

- Viêm gan: có thể do virus, do thuốc..

- Xơ gan

1.3. Vàng da do nguyên nhân sau gan

Còn được gọi là vàng da tắc mật hay vàng da ngoại khoa. Hay gặp nhất là vàng da tắc mật do sỏi mật và vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật.

2. Nguyên nhân của vàng da tắc mật ngoại khoa

- Ở người trưởng thành:

            + Sỏi mật: là nguyên nhân thường gặp nhất ở nước ta

            + U đầu tụy chèn ép ống mật chủ, u bóng Vater

            + Ung thư đường mật

            + Viêm chít hẹp cơ Oddi

            + Xơ hẹp đường mật sau mổ

- ở trẻ em:

            + Teo đường mật bẩm sinh

            + Dãn đường mật bẩm sinh

 

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1. Triệu chứng lâm sàng

1.1. Toàn thân

- Vàng da-niêm mạc: khám kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi, da bụng, da lòng bàn tay.

- Ngứa toàn thân trong trường hợp tắc mật hoàn toàn và kéo dài.

- Có thể có sốt trong trường hợp tắc mật có bội nhiễm. Không có sốt trong trường hợp tắc mật do u đầu tụy.

        

- Phân bạc màu và nước tiểu đậm màu trong trường hợp tắc mật hoàn toàn. Phân biệt với nước tiểu đậm màu do cô đặc nước tiểu hay do uống thuốc kháng lao...

1.2. Cơ năng

- Đau bụng vùng dưới sườn phải: là triệu chứng quan trọng nhất và thường là lý do khiến bệnh nhân đến khám.

            + Cơn đau quặn gan điển hình: đau xuất phát từ vùng dưới sườn phải hay vùng gan. Đau lan ra sau lưng và lan lên vai (P). Bệnh nhân có tư thế giảm đau là tư thế nằm chỗng mông, nằm gác hai chân lên tường. Thường gặp trong vàng da tắc mật do sỏi mật.

            + Đau vùng hạ sườn phải âm ỉ: đau không thành cơn và không có hướng lan rõ. Đau dạng âm ỉ. Thường gặp trong vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật.

- Rối loạn tiêu hoá: có thể chán ăn, buồn nôn hay nôn, cảm giác đầy bụng khó tiêu

1.3. Thực thể

1.3.1. Gan lớn: khám lâm sàng bao gồm

- Nhìn: hiếm khi phát hiện thấy biến dạng rõ ở vùng hạ sườn phải nếu gan không lớn.

- Sờ: bình thường không thể sờ thấy được bờ dưới gan và mặt trước gan. Tư thế bện nhân: nâng đầu và lưng bệnh nhân bằng gối, gấp nhẹ hai chân, thở nhẹ và điều hòa, người khám đứng bên phải bệnh nhân, bàn tay ép lên thành bụng bệnh nhân và đi dần từ hố chậu phải lên đến dưới bờ sườn để có thể móc vào bờ dưới gan.

- Gõ: phát hiện giới hạn vùng đục của gan: bờ trên: trên đường trung đòn, ở mức liên sườn V, bờ dưới gan: gõ dần xuống theo các khoảng liên sườn đến dưới bờ sườn phải, chiều cao gan: trung bình là 10cm trên đường trung đòn.

- Rung gan: nhằm tìm dấu đau chói vùng gan khi làm nghiệm pháp rung gan: tay trái áp sát vào các xương sườn cuối, các ngón tay đặt trong các khoảng liên sườn, gõ lên tay trái bằng cạnh trong bàn tay phải.

- Đánh dấu gan: trên thành bụng hoặc đồ lại lên giấy bóng sẽ cho phép theo dõi tiến triển của gan lớn.

1.3.2. Túi mật lớn

- Bình thường không thể sờ thấy túi mật ở vùng hạ sườn phải .

- Khi túi mật lớn ta có thể sờ thấy một khối căng nằm ở bờ dưới gan, di động theo nhịp thở bệnh nhân và đau khi ấn. Có tác giả mô tả túi mật sờ có dạng quả trứng vịt ở bờ dưới gan (hình 4).

            - Điểm túi mật: điểm giao nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng với bờ sườn phải hoặc là điểm giao nhau của đường phân giác của góc phần tư bên phải tại rốn với bờ sườn phải.

- Nghiệm pháp Murphy: bệnh nhân đau dữ dội tại điểm túi mật khi ấn sâu hoặc bệnh nhân đau khi hít sâu trong lúc tay người thầy thuốc đang ấn vào điểm đau túi mật khiến bệnh nhân phải ngưng thở. Nghiệm pháp này chỉ có giá trị trong trường hợp viêm túi mật xơ teo.

- Điểm ống mật chủ tại vùng đầu tụy ống mật chủ (vùng Chauffard Rivet): nằm cạnh rốn giữa đường dọc giữa ổ bụng và đường nối rốn với điểm túi mật.

2. Cận lâm sàng

2.1. Xét nghiệm sinh hoá-huyết học

- Công thức máu: có thể gặp tăng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trong nhiễm trùng đường mật

- Nồng độ Bilirubine toàn phần và Bilirubine trực tiếp (kết hợp) tăng cao

- Tìm thấy sắc tố mật-muối mật trong nước tiểu

- Nồng độ Phosphatase kiềm trong máu tăng

- Cholesterol máu tăng

- Nồng độ men 5-Nucleotidase trong máu tăng

- Tỷ Prothrombine máu giảm (bình thường là 80-100%) và thời gian Quick kéo dài (bình thường chứng 12” và bệnh là 14”)

2.2. Thăm dò hình ảnh

- X quang bụng không chuẩn bị: đôi khi có thể thấy được hình ảnh cản quang của sỏi túi mật hay sỏi ống mật chủ

- Chụp đường mật qua đường tĩnh mạch: hiện nay ít được sử dụng

- Chụp đường mật qua da: hiện nay cũng ít được dùng. Nó được chỉ định trong trường hợp đường mật trong gan dãn. Là xét nghiệm hình ảnh được sử dụng chủ yếu trước mổ và trong mổ. Tuy nhiên nó chỉ cho phép đánh giá đường mật bên trên chỗ tắc.

- Chụp mật-tụy ngược dòng qua đường nội soi (ERCP): phương pháp này cho phép đánh giá được đường mật bên dưới chỗ tắc. Ngoài ra, nó còn đóng vai trò quan trọng trong điều trị sỏi mật cũng như những trường hợp tắc mật do viêm chít hẹp cơ Oddi.

- Siêu âm: hiện đang được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán vàng da tắc mật. Nó được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng đầu trong các bệnh lý gan mật. Lý do là vì đây là xét nghiệm rẻ tiền, không thâm nhập, có thể lặp lại nhiều lần và làm tại giường bệnh. Siêu âm cho phép đánh giá được nguyên nhân của tắc mật, đánh giá được đường mật bên trên lẫn bên dưới chỗ tắc. Nó còn cho phép đánh giá được thành đường mật, ảnh hưởng của tình trạng tắc mật lên gan cũng như các bất thường khác kèm theo như bất thường về giải phẫu đường mật.

IV. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Vàng da tắc mật do u đầu tụy

- Vàng da tiến triển dần và không tự thoái lui, vàng da ngày càng đậm. Thường gặp ở bệnh nhân nam lớn tuổi (> 60 tuổi).

- Bệnh nhân gầy sút nhanh kèm theo chán ăn.

- Không sốt vì trên nguyên tắc không có bội nhiễm ở đường mật.

- Khởi phát vàng da kèm theo cơn đau quặn gan.

2. Ung thư bóng Vater

            Khối u thường phát triển vào lòng tá tràng, do vậy khối u có thể bị bội nhiễm (lâm sàng có thể có sốt), khối u có thể bị chảy máu (chảy máu vào lòng ruột) làm đi cầu phân đen nhìn thấy được hoặc chỉ là máu ẩn trong phân, hoặc chảy máu qua ống sonde dạ dày-tá tràng. Khối u làm tắc nghẽn ruột và đường mật.

            Chụp thực quản-dạ dày-tá tràng (chụp TOGD) thấy biến dạng bờ trong của đoạn hai tá tràng: hình (epsilon).

            Nội soi tá tràng bằng ống soi mềm có thể nhìn thấy rõ khối u ở bóng Vater. Nội soi giúp sinh thiết và xác định chẩn đoán.

 

Nguồn tham khảo: 
Đại học Y Dược Huế
- BỆNH HỌC BỘ LỆ lúc 06/09/2014 - 11:12
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27