Giải Phẫu: Tim

Mục tiêu bài giảng

1. Mô tả được vị trí và hình thể ngoài tim.

2. Mô tả được hình thể trong và cấu tạo của tim.

3. Mô tả được các động mạch vành và tĩnh mạch của  tim.

 

Tim là một khối cơ rỗng, tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu đi; gồm hai nửa phải và trái. Mỗi nửa tim có hai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh mạch về gọi là tâm nhĩ, một buồng đẩy máu vào các động mạch gọi là tâm thất.

I. Vị trí                      

Tim nằm đè lên cơ hoành, ở giữa hai phổi, hơi lệch sang trái, trước thực quản và các thành phần khác của trung thất sau. Thể tích to bằng nắm tay, ở người lớn nặng khoảng 260-270 gam. Trục dọc đi từ sau ra trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới, dài khoảng 12 cm. Bề ngang khoảng 8 cm.

 

Hình 1. Vị trí tim trong lồng ngực

1. TM chủ trên   2. ĐM chủ lên   3. Thân ĐM phổi   4. Tiểu nhĩ phải   5. Cán ức       

6. Dây chằng ĐM        7. Màng phổi trung thất            8. Khoang màng ngoài tim

 

II. Hình thể ngoài

Tim có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh. Đáy ở trên, quay ra sau, sang phải. Đỉnh ở trước, lệch trái.

1. Đáy tim

Đáy tim ứng với mặt sau hai tâm nhĩ. Ở giữa có rãnh gian nhĩ chạy dọc, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái.

 

Hình 2. Tim (nhìn phía sau)

1. Cung ĐM chủ   2. TM chủ trên  3. ĐM phổi phải   4. Rãnh gian nhĩ  5. Rãnh tận cùng      

6. TM chủ dưới            7. Xoang TM vành   8. TM tim nhỏ   9. TM tim giữa  10. TM sau của tâm thất trái

11. TM tim lớn   12. TM chếch của tâm nhĩ trái   13. Các TM phổi   14. Động mạch phổi trái

 

Bên phải là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và thần kinh hoành phải, phía trên có tĩnh mạch chủ trên và phía dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào cómotj rãnh nối bờ phải của hai tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới là rãnh tận cùng.

Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào. Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản ở phía sau, nên khi tâm nhĩ trái lớn sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.

2. Mặt ức sườn  (còn gọi là mặt trước)

- Có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên và tâm thất ở dưới.

- Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi và động mạch chủ lên che lấp. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái.

- Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, đến bên phải đỉnh tim, phân chia tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất phải chiếm phần lớn diện tích mặt này.

- Mặt ức sườn nằm sau xương ức và các sụn sườn 3, 4, 5, 6 bên trái. Chiếu lên thành ngực, mặt ức sườn ứng với một tứ giác, mà :

- Góc trên phải và trên trái ở ngang mức khoang gian sườn II cạnh bờ phải và bờ trái xương ức.

- Góc dưới phải ở khoảng gian sườn V, cạnh bờ phải xương ức.

- Góc dưới trái ở khoảng gian sườn V, trên đường giữa xương đòn trái.

 

Hình 3. Mặt ức sườn của tim (mũi tên chỉ xoang ngang ngoại tâm mạc).

1. Dây chằng ĐM  2. ĐM phổi trái   3. Thân ĐM phổi  4. ĐM vành trái  5. Nhánh mũ

6. Nhánh gian thất trước            7. Khuyết đỉnh tim  8. ĐM vành phải  9. Tâm nhĩ phải

10. Màng ngoài tim   11. ĐM phổi phải

 

3. Mặt hoành (hay mặt dưới)

Là mặt của tim đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thùy trái của gan và đáy vë dạ dày.

Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hẹp; phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim, tạo nên khuyết đỉnh tim.

4. Mặt phổi  (hay mặt trái)

Mặt phổi hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, TK hoành trái.

5. Đỉnh tim (còn gọi là mỏm tim)

Đỉnh tim nằm chếch sang trái; ngay sau thành ngực tương ứng khoảng gian sườn V trên đường giữa xương đòn trái. Bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất gặp nhau.

III. Hình thể trong

1. Các vách tim

Các vách tim ngăn tim thành 4 buồng: hai tâm nhĩ và hai tâm thất.

1.1. Vách gian nhĩ

Vách gian nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ, ứng với rãnh gian nhĩ ở bên ngoài. Trong thời kỳ phôi thai, vách gian nhĩ có lỗ hở để máu đi từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái. Sau khi sinh, lỗ này thường được đóng kín. Nếu không sẽ tồn tại một lỗ gọi là lỗ bầu dục, gây nên tật thông liên nhĩ.

1.2. Vách nhĩ thất

Là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất trái, do buồng tâm thất trái rộng, vách gian thất dính lệch sang phải.

1.3. Vách gian thất

Vách gian thất ngăn cách giữa hai tâm thất, ứng với các rãnh gian thất ở bên ngoài. Có hai phần:

- Phần màng: ở trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải.

- Phần cơ: chiếm phần lớn vách, rất dày; thường cong lồi sang phải và buồng tâm thất trái lớn hơn buồng tâm thất phải. Khi vách gian thất (đặc biệt là phần màng) có lỗ hở, sẽ tạo nên tật thông liên thất.

 

Hình 4. Hình thể trong của tim

1. Tâm nhĩ trái  2. Van ĐM chủ  3. Lá sau van 2 lá   4. Lá trước van 2 lá 

5. Thừng gân      6. Cơ nhú  7. Vách gian thất (phần cơ)
8. Vách gian thất (phần màng)  9. Tiểu nhĩ phải          10. Xoang ĐM chủ   11. ĐM chủ lên

 

2. Các tâm nhĩ

2.1. Đặc điểm chung

- Thành mỏng hơn các tâm thất.

- Nhận máu từ các TM đổ về.

- Mỗi tâm nhĩ thông với một tiểu nhĩ ở phía trên.

- Thông với tâm thất cùng bên qua lỗ nhĩ thất, có van đậy kín.

2.2. Tâm nhĩ phải

- Phía trên có lỗ TM chủ trên, không có van.


- Phía dưới là lỗ TM chủ dưới có van tĩnh mạch chủ dưới, là một nếp van nhỏ và không đậy kín.

- Thành trong: là mặt phải của vách gian nhĩ; có hố bầu dục và viền hố bầu dục là dấu vết của lỗ bầu dục trong phôi thai.

 

Hình 5. Thành trong tâm nhĩ nhĩ phải

1. TM chủ trên             2. Viền trên hố bầu dục           3. Hố bầu dục              4. TM chủ dưới

5. Lỗ đổ của xoang TM vành               6. Cơ lược                    7. Tiểu nhĩ phải

 

- Thành ngoài: có một gờ nối bờ phải hai TM chủ trên và dưới, gọi là mào tận cùng, ứng với rãnh tận cùng bên ngoài. Bề mặt của thành ngoài tâm nhĩ phải có nhiều gờ cơ nổi lên, gọi là cơ lược.

- Phía trước có lỗ nhĩ thất phải, được đậy kín bởi van nhĩ thất phải hay van ba lá. Cạnh lỗ nhĩ thất là lỗ xoang (tĩnh mạch) vành, có van xoang (tĩnh mạch) vành đậy một phần. Phía trên lỗ nhĩ thất phải là lỗ thông với tiểu nhĩ phải

- Thành tâm nhĩ phải còn có nhiều lỗ đổ nhỏ của các tĩnh mạch tim nhỏ từ thành tim đổ trực tiếp vào.

2.3. Tâm nhĩ trái

- Thành trong: là mặt trái vách gian nhĩ, có van lỗ bầu dục (còn gọi là liềm vách) là dấu vết của lỗ bầu dục.

- Phía trên có lỗ thông với tiểu nhĩ trái.

- Phía trước thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ thất trái, có van hai lá đậy kín.

- Phía sau có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào.

- Thành ngoài : nhẵn.

- Thành dưới : hẹp

 

Hình 6. Tâm nhĩ trái (tim được bổ dọc)

1. Tiểu nhĩ trái             2. Các TM phổi            3. Van lỗ bầu dục        4. Tâm thất trái

 

3. Các tâm thất

3.1. Đặc điểm

- Thành dày, sần sùi, có nhiều gờ cơ nổi lên.

- Có các động mạch lớn đi ra và có van đậy kín.

3.2. Tâm thất phải

Có hình tháp với ba mặt (trước, sau và trong), đáy ở sau, nơi có lỗ nhĩ thất phải thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, được đậy kín bằng van nhĩ thất phải hay van ba lá (lá trước, lá sau và lá vách) ứng với ba thành của tâm thất.

Phía trước trên lỗ nhĩ thất phải có lỗ thân động mạch phổi, được đậy kín bởi van thân động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim đó là van bán nguyệt trước, van bán nguyệt phải và van bán nguyệt trái. Ở giữa bờ tự do của mỗi van bán nguyệt có cục van bán nguyệt, giúp cho van đóng kín hoàn toàn.

Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo nên nón động mạch (hay phễu) và ngăn cách với các phần khác bởi một gờ cơ gọi là mào trên tâm thất.

Từ ba thành của tâm thất phải nhô lên ba cơ nhú: trước, sau và vách. Đầu tự do của các cơ nhú này có các thừng gân nối với các lá van tương ứng của van ba lá để chằng giữ các lá van này.

Có một gờ cơ chạy từ vách gian thất tới cơ nhú trước gọi là bè vách viền, trong bè có trụ phải của bó nhĩ thất.

3.3. Tâm thất trái

Là buồng tim có thể tích lớn nhất; thành dày nhất, khoảng 1 cm.

Hình nón dẹt : nền ở sau, đỉnh ở trước, có hai thành phải (trong) và trái (ngoài).

Nền có lỗ nhĩ thất trái được đậy kín bởi van hai lá, ứng với hai thành của tâm thất trái: lá trước (hay lá trong) là lá van lớn và lá sau (hay lá ngoài) là lá van nhỏ.

Lỗ động mạch chủ: ở bên phải lỗ nhĩ thất trái, có van ĐM chủ đậy kín. Về cấu tạo, van ĐM chủ tương tự như van thân động mạch phổi, nhưng với ba van bán nguyệt sau, phải và trái.

Ngoài nhiều gờ cơ, thành tâm thất trái có hai cơ nhú trước và sau cùng các thừng gân ở đầu để chằng giữ hai lá van nhĩ thất trái.

IV. Cấu tạo của tim

Tim được cấu tạo bởi ba lớp: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc.

1. Ngoại tâm mạc (hay màng ngoài tim)

Ngoại tâm mạc là một túi kín. Gồm hai lớp: bao sợi bên ngoài, gọi là ngoại tâm mạc sợi và bao thanh mạc lót bên trong, gọi là ngoại tâm mạc thanh mạc.

1.1. Ngoại tâm mạc sợi

Dày, chắc; có các thớ sợi dính với các cơ quan lân cận như xương ức, cột sống, cơ hoành ..., trong đó có dây chằng ức ngoại tâm mạc.

1.2. Ngoại tâm mạc thanh mạc

Gồm hai lá: lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo, kín gọi là khoang ngoại tâm mạc.

-Lá thành: lót mặt trong ngoại tâm mạc sợi.

-Lá tạng: phủ lên bề mặt tim và một phần các mạch máu lớn ở đáy tim.

Lá thành ngoại tâm mạc thanh mạc đến các mạch máu lớn ở đáy tim thì quặt lại tạo nên lá tạng, bao bọc động mạch chủ lên và thân động mạch phổi thành một bao ở phía trước, tĩnh mạch chủ trên và các tĩnh mạch phổi thành một bao ở phía sau. Giữa hai bao là xoang ngang ngoại tâm mạc. Còn giữa hai tĩnh mạch phổi phải và trái là một túi cùng gọi là xoang chếch ngoại tâm mạc.

 

 

Hình 7. Xoang ngang và xoang chếch ngoại tâm mạc

1. ĐM chủ lên  2. TM chủ trên  3. Xoang ngang ngoại tâm mạc   4. Các TM phổi  5. TM chủ dưới   

6. Màng phổi trung thất              7. Ngoại tâm mạc sợi   8. Xoang chếch ngoại tâm mạc

 

2. Cơ tim : thuộc lớp giữa, dày, bao gồm có hai loại :

2.1. Các sợi cơ co bóp

Các sợi cơ co bóp bám vào bốn vòng sợi quanh bốn lỗ lớn của tim (hai lỗ nhĩ thất và hai lỗ động mạch) và các tam giác sợi (phần sợi nằm giữa lỗ động mạch chủ và hai lỗ nhĩ thất). Các sợi cơ co bóp được chia thành hai loại:

-Loại sợi riêng cho từng buồng tim (tâm nhĩ hoặc tâm thất).

-Loại sợi chung cho hai buồng tim (hai tâm nhĩ hoặc hai tâm thất).

2.2. Các sợi cơ kém biệt hoá

Tạo nên hệ thống dẫn truyền của tim, có nhiệm vụ duy trì sự co bóp tự động của tim. Hệ thống này gồm một số nút và bó dẫn truyền sau :

- Nút xoang nhĩ: nằm ở thành tâm nhĩ phải, trong phần đầu của rãnh tận cùng; đây là nút tạo nhịp.

- Nút nhĩ thất: ở thành tâm nhĩ phải, giữa lá trong van ba lá và xoang tĩnh mạch vành.

- Bó nhĩ thất: từ nút nhĩ thất, chạy ở mặt phải vách nhĩ thất, đến phần cơ của vách gian thất thì chia thành trụ phải và trụ trái.

- Trụ phải: theo bè vách viền chạy vào thành tâm thất phải, tận hết ở các cơ nhú.

- Trụ trái: vào tâm thất trái, cũng tận cùng ở các cơ nhú.

Trụ phải và trụ trái phân chia trong thành các tâm thất thành một mạng lưới, đến tận các vùng cơ tim.

 

Hình 8. Hệ thống dẫn truyền của tim

1. Nút xoang nhĩ    2. Bó nhĩ thất   3. Trụ phải   4. Các cơ nhú   5. Trụ trái   6.  Nút nhĩ thất

 

3. Nội tâm mạc (hay màng trong tim)

Mỏng, láng, phủ và dính chặt lên toàn bộ mặt  trong của các buồng tim và liên tiếp với nội mạc các mạch máu.

V. Mạch máu và thần kinh của tim

1. Động mạch

Tim được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải và động mạch vành trái. Hai động mạch thường nối nhau nhưng không nối với các động mạch lân cận.

1.1. Động mạch vành phải

Tách từ phần đầu động mạch chủ lên, trong xoang động mạch chủ, theo rãnh vành chạy xuống mặt hoành của tim, cho nhánh gian thất sau, rồi tiếp tục sang trái, có thể nối với nhánh mũ của động mạch vành trái. Động mạch vành phải cấp máu cho nửa phải của tim và một phần tâm thất trái.

Nhánh bên: các nhánh tâm nhĩ  phải, các nhánh tâm thất phải, nhánh bờ phải, nhánh gian thất sau và các nhánh tâm thất trái.

1.2. Động mạch vành trái

Từ động mạch chủ qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái ra trước, chia hai nhánh tận:

- Nhánh gian thất trước: đi trong rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch gian thất sau của động mạch vành phải.

- Nhánh mũ tim: theo rãnh vành xuống mặt hoành và có thể nối với động mạch vành phải.

 

Hình 9. Các van tim và các động mạch vành

1. Van thân động mạch phổi    2. ĐM vành phải    3. Van nhĩ thất phải           4. Xoang TM vành

5. Van nhĩ thất trái      6. Nhánh mũ của ĐM vành trái          7. Nhánh gian thất trước

2. Tĩnh mạch của tim 

 

Hình10. Các tĩnh mạch của tim

A. Nhìn từ trước (mặt ức sườn)                       B. Nhìn từ dưới (mặt hoành)

1. TM chếch của tâm nhĩ trái   2. TM tim lớn   3. TM sau của tâm thất trái      4. Xoang TM vành

5. TM tim nhỏ  6. TM tim giữa 7.Các TM tim trước

 

- Xoang (tĩnh mạch) vành: nằm trong rãnh vành ở mặt hoành của tim, dài khoảng 2,5cm,  đổ vào tâm nhĩ phải qua lỗ xoang vành. Có thể xem xoang vành như là đoạn cuối của tĩnh mạch tim lớn phình to, bắt đầu từ chỗ đổ của tĩnh mạch sau tâm thất trái hoặc tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái. Đổ vào xoang vành có các tĩnh mạch sau:

+ Tĩnh mạch tim lớn: nằm trong rãnh gian thất trước cùng nhánh động mạch gian thất trước.

+ Tĩnh mạch tim giữa: đi trong rãnh gian thất sau cùng nhánh động mạch gian thất sau.

+ Tĩnh mạch sau của tâm thất trái và tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái: đổ vào phần đầu xoang vành.

+ Tĩnh mạch tim nhỏ: đi cùng động mạch bờ phải, rồi ra sau và xuống rãnh vành, đổ vào phần cuối xoang vành.

- Các tĩnh mạch tim trước là nhiều nhánh nhỏ ở mặt trước tâm thất phải, đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải.

- Các tĩnh mạch tim cực nhỏ: từ các thành tim đổ trực tiếp vào các buồng tim.

3. Thần kinh của tim

Ngoài hệ thống dẫn truyền tự động, tim còn được chi phối bởi thần kinh tự chủ, gồm các sợi giao cảm từ các hạch cổ và hạch ngực trên, các sợi đối giao cảm từ TK lang thang (TK X)./.

Nguồn tham khảo: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Môn - chuyên khoa: 
- BỆNH HỌC BỘ LỆ lúc 06/09/2014 - 11:12
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27