BỆNH LÝ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Trường Đại học Răng Hàm Mặt

Khoa Phẫu thuật Miệng - Hàm Mặt

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng

1.Trình bày được các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của một khớp thái dương hàm bình thường

2.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, bệnh nguyên và điều trị của bệnh lý rối loạn khớp TDH ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên

3.Trình bày được bệnh nguyên, bệnh sinh lâm sàng và điều trị của sai khớp TDH ra trước

4.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, điều trị của sai khớp TDH ra sau, tái diễn và sai khớp TDH không nắn được.

5.Trình bày được nguyên nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh lý, lâm sàng của bệnh lý viêm khớp TDH

A. Giới thiệu

Bệnh lý khớp TDH là vấn đề rất được quan tâm của nha khoa hiện đại, mặt khác, nó cũng là loại bệnh lý phổ biến, hay gặp trên thực tế lâm sàng, một bác sỹ nha khoa cần phải có những hiểu biết nhất định về loại bệnh lý này.

B. Nội dung bài

1. Sơ lược về giải phẫu - sinh lý khớp thái dương hàm

1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm

KTDH là khớp hoạt dịch (articulatio synoviale), loại khớp lưỡng lồi cầu (articulatio bicondylaris), được tạo nên do sự kết hợp của xương thái dương và xương hàm dưới. 

Về cấu tạo, khớp thái dương hàm (Hình 1.1) gồm có:

+ Mặt khớp. Gồm có:

. Hố hàm dưới (fossa mandibularis): thuộc phần trai xương thái dương. 

. Củ khớp (tuberculum articulare): là một mặt khớp lồi, nằm phía trước hố hàm dưới.

. Chỏm xương hàm dưới (caput mandibulae), một phần thuộc mỏm lồi cầu (processus condylaris) của xương hàm dưới. Trục lớn của chỏm nằm ngang.

. Đĩa khớp (discus articularis) hay sụn chêm là một tấm sụn sợi, hình bầu dục, trục lớn nằm ngang, hai mặt lõm, tương ứng với các mặt khớp của xương thái dương và xương hàm dưới, giúp cho các mặt khớp tiếp khớp với nhau.

+ Phương tiện nối khớp. Gồm có bao khớp và  các dây chằng.

. Bao khớp (capsula articularis) là một bao xơ hay màng xơ dính vào chu vi mặt khớp của hai xương. ở phía sau dưới, bao xơ xuống bám thấp hơn.

Các thớ sợi của bao xơ dính vào chu vi đĩa khớp, chia khoang KTDH  thành hai khoang: thái dương-đĩa khớp và đĩa khớp-hàm dưới. Như vậy KTDH là một khớp kép được chia thành hai: khớp thái dương-đĩa khớp (thái dương-chêm) và khớp đĩa khớp-hàm dưới (chêm-hàm dưới).  

. Bao hoạt dịch hay màng hoạt dịch (membrana synovialis) là một màng mỏng, lót mặt trong của bao xơ, tiết chất hoạt dịch để làm trơn khớp, giúp cho khớp dễ dàng cử động.

Vì có hai khoang khớp nên cũng có hai màng: màng  hoạt dịch  trên  và  màng  hoạt dịch dưới.

Hình 1.1. Khớp thái dương hàm (cắt đứng thẳng)

1. Đĩa khớp của KTDH       6. ống tuyến mang tai

2. Củ khớp                    7. Cơ mút

3. Cơ chân bướm ngoài    8. Vách chân bướm-hàm dưới

4. Dây chằng bướm hàm  9. Cơ khít hầu trên 

5. Cơ chân bướm trong

. Các dây chằng. KTDH  có nhiều dây chằng (ligamenta), bao  quanh và tăng cường cho hoạt động của khớp: dây chằng bên ngoài (ligamentum laterale), 

dây chằng bướm-hàm dưới (ligamentum sphenomandibulare) và dây chằng trâm- hàm dưới (ligamentum stylomandibulare) (Hình 1.2). 

+ Mạch máu và thần kinh

. KTDH  được cấp  máu bởi  nhánh  của  các động mạch thái dương giữa, màng não giữa, nhĩ trước và hầu lên (Hình 1.3).

. Các tĩnh mạch đi theo động mạch và đổ về tĩnh mạch cảnh ngoài.

.  Bạch huyết đổ vào các hạch bạch huyết ở quanh tuyến mang tai. 

. Thần kinh là nhánh  của  các dây thần kinh cơ cắn và tai thái dương của dây thần kinh mặt (dây VII).

Hình 1.2. Bao khớp và dây chằng của KTDH

Hình 1.3. Các động mạch cấp máu cho vùng KTDH

1.2. Sinh lý khớp thái dương hàm 

KTDH thực hiện động tác nhai khá phức tạp, gồm các động tác cơ bản sau: 

- Động tác hạ và nâng hàm dưới (hình 1.4) do kết quả của hai động tác:

+ Động tác tịnh tiến chỏm hàm dưới ra trước hoặc ra sau xảy ra ở khớp thái dương-đĩa khớp.

+ Động tác quay xung quanh trục ngang của chỏm hàm dưới, xảy ra ở khớp đĩa khớp-hàm dưới.

- Động tác đưa hàm sang bên phải hoặc sang trái, được thực hiện khi một bên khớp làm trụ gần như cố định, còn khớp bên đối diện tịnh tiến ra trước, xảy ra ở khớp thái dương-đĩa khớp ở mỗi bên. 

- Động tác đưa hàm dưới ra trước hoặc ra sau:Hai khớp thái dương hàm dưới đồng thời tịnh tiến ra trước hoặc sau. Động tác này xảy ra ở khớp thái dương-đĩa khớp ở mỗi bên.

Hình 1.4. Sự chuyển dịch lồi cầu và đĩa khớp khi há và ngậm miệng

A. Miệng ngậmB. Miệng hơi háC. Miệng há vừa phảiD. Miệng há to (Theo GS. Trịnh Văn Minh và CS., 1998 {19])

1.Dây chằng sau đĩa khớp4. Trung tâm của động tác

2.Đĩa khớp5. Mô mỡ sau khớp

3.Dây chằng trước đĩa khớp

2. Bệnh lý rối loạn Khớp thái dương hàm ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Năm 1982, thuật ngữ rối loạn khớp thái dương hàm (TMD – Temporo-Mandibular joint Dysfunction) được đề xướng nhằm mô tả một số bệnh lý liên quan đến hệ thống nhai bao gồm khớp TDH, hệ thống răng, hệ cơ dây chằng và xương nâng đỡ. Trẻ em, trẻ vị thành niên dễ bị những rối loạn TMD, một số được xác định là thoái hoá khớp, một số gặp sau các bệnh di truyền như hội chứng Goldenhar... được mô tả rõ ràng như một bệnh lý có đau nhưng không rõ dấu hiệu Xquang, bệnh sử.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Có các đặc điểm:

-Tỷ lệ chưa rõ

-Không có định nghĩ thống nhất

-Chưa đưa ra được các tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh sử 

Một số tác giả đã cố gắng nghiên cứu xác định các yếu tố chủ quan cũng như khách quan liên quan đến rối loạn khớp TDH.

a. Dấu hiệu khách quan

-Mòn, cản trở mặt nhai

-Tiếng kêu ổ khớp

-Hạn chế há miệng và lệch hàm dưới khi há

b. Triệu chứng đau

-Khó phát hiện triệu chứng này ở trẻ nhỏ vì có thể lẫn với đau cơ, đau răng...

-Người lớn hơn có thể phát hiện thấy dấu hiệu đau vùng khớp

2.2. Một số nguyên nhân

a. Di truyền

-Khô nước mắt

-Teo nửa mặt

-Viêm khớp dạng thấp ở thanh niên

-Cứng khớp

-Liên quan đến khe hở ổ mắt

b. Mắc phải

-Nhiễm trùng (viêm khớp da nhiễm trùng)

-Chấn thương

-Do thầy thuốc (biến chúng sau dùng corticoide)

-Thói quen xấu

-U ở khớp

2.3. Điều trị

-Điều trị phòng ngừa bằng chỉnh nha

-Máng nhai

-Xác định sớm và loại trừ các nguyên nhân có thể

-Dùng thuốc chống viêm

-Vật lý trị liệu

2.4. Các thăm khám lâm sàng

-Phát hiện các vấn đè khó khăn hay cản trở khi ăn nhai

-Có răng nào nhậy cảm không

-Có răng nào khó chịukhi ngậm miệng hay khi nhai không

-Có đau khi há miệng lớn, cắn miếng lớn hay khi ngáp không

-Có đau trước, sau hay trong tai không

-Có bị đau đầu không, buổi sáng hay trưa, tối...

-Có cố gắng tìm vị trí đúng để cắn răng lại cho khớp không

-Thăm khám đầy đủ trương lực và vận động của các cơ thái dương, cắn, trên móng, dưới móng, cơ ức đòn chũm.

2.5. Các thăm khám cận lâm sàng

a. Chụp X quang khớp thái dương hàm 

- Chụp X quang với chuẩn ngang đầu (transcranial projection) (hay phim Parma).

- Chụp X quang với chuẩn ngang hầu  (transpharyngeal projection).

- Chụp toàn cảnh (panoramic radiography). 

- Chụp cắt lớp thông thường (tomography).

b. Chụp cắt lớp vi tính KTDH

-  Kỹ thuật chụp CLVT vùng sọ mặt 

-  Hình ảnh bình thường

-  Hình ảnh bệnh lý

c. Chụp cộng hưởng từ  KTDH

3. Sai khớp TDH

Định nghĩa: Sai khớp TDH là mất quan hệ bình thường giữa các mặt khớp TDH, thường là lồi cầu di chuyển ra trước

3.1. Sai khớp TDH ra trước

a. Nguyên nhân

Có thể do 

-HH miệng to

-hàm dưới kéo xuống dưới

-Chấn thương

-Lấy mẫu hàm

-Chữa răng

Điều kiện thuận lợi: 

-Dây chằng nhão

-Mặt khóp không bình thường

Khi sai khớp ra trước:

-Lồi cầu nằm trước rễ ngang, không lùi lại được

-Mỏm vẹt có thể chạm xương gò má

-Sụn chêm: đi ra trước cùng với lồi cầu

-Dây chằng bên: không tổn thương

-Dây chàng sau: bị kéo căng

-Bao khớp, màng hoạt dịch dưới sụn chêm thường bị rách về phiá trước do lồi cầu lùi ra ngoài

b. Bệnh sinh

Có nhiều cách giải thích hiện tượng tại sao lồi cầu không lùi ra sau được:

-Có thuyết cho rằng: lồi cầu bị sụn chêm chèn phía sau

-Có thuyết cho là dây chàng chân bướm hàmbị căng ra, ngăn trở sức kéo của các cơ kéo lên trên nên lồi cầu không lùi về được.

-Có thuyết nói khi lồi cầu đi ra trước, sức co của các cơ cắn và chân bướm kéo lồi cầu ra trước

-Nhiều thuyết cũng cho rằng vì mỏm vẹt bị kẹt vào bờ dưới xương gò má nên lồi cầu không quay về vị trí cũ được

c. Lâm sàng

Sai khớp 2 bên:

-Miệng há to, không ngậm vào được, hàm đưới đưa ra trước

-Má hóp, thấy rõ cơ thái dương và cơ cắn

-Trước nắp tai có chỗ lõm, vị trí cũ của lồi cầu

-Khám trong miệng: mỏm vẹt bị đẩy ra trước gần cung gò má.

Sai khớp 1 bên:

-Miệng há nhỏ hơn

-Cằm lệch về bên lành

d. Chẩn đoán phân biệt

-Gãy lồi cầu cao: Đau trước nắp tai lồi cầu không di chuyển (trật khớp lồi cầu vẫn di chuyển được), hàm lệch về phía tổn thương (trật khớp hàm lệch về bên lành)

-Liệt mặt: Hàm vẫn cử động há ngậm được bình thường.

e. Tiên lượng

-Nếu không có tổn thương xương: chức năng ăn nhai hồi phục bình thường

-Nếu sai khớp tái diễn, khớp nắn di nắn lại được:  rất khó ăn nhai bình thường.

f. Điều trị

-Nắn chỉnh càng sớm càng tốt

-Gây tê tại chỗ, đứng trước mặt bệnh nhân, nắn bằng tay hoặc đẩy trượt bằng gối gạc.

-Một số trường hớpj có thể phải gây mê, giãn cơ để nắn.

3.2. Sai khớp TDH tái diễn

Đặc điểm: bệnh nhân rất dễ bị sai khớp TDH khi há miệng, có thể tự đưa lại vào khớp

a. Nguyên nhân

-Dây chầng bị nhão bẩm sinh hoặc mắc phải

-Giải phẫu bất thường: lồi cầu nhỏ hơn bình thường hoặc sụn chêm quá lõm

b. Cơ chế

-Lồi cầu có lúc vượt qua trước sụn chêm, nằm trước sụn chêm và rễ ngang cung gò má

-Sụn chêm lùi vào trong và lồi cầu đi ra trước

-Sụn chêm dày và gập lại nên lồi cầu khó lùi ra sau

c. Điều trị

-Chỉnh khớp

-Thủ thuật cố định sụn chêm

-Thủ thuật cắt sụn chêm

-Tạo vách xương trước lồi cầu

3.3. Sai khớp không nắn được

Có thể không thể nắn được tại thời điểm sai hoặc do để 1 thời gian sau

a. Lâm sàng

-Miệng há, răng cửa không chạm, khó nhai, khó nuốt

-Khớp cắn hở, ổ chảo rỗng

b. Nguyên nhân

Ngoài các nguyên nhân thường thấy do sự di chuyển của lồi cầu, sức căng của dây chằng còn do nguyên nhân để lâu không điều trị nên ổ khớp bị lấp đầy.

c. Điều trị

-Nắn: rất khó khăn, thường không có kết quả

-Phẫu thuật:

+Cắt bỏ sụn chêm

+Tạo chắn xương trước khớp

+Có thể phải cắt lồi cầu

3.4. Sai khớp TDH ra sau

Rất ít gặp, thường do bị chấn thương đẩy lồi cầu lên trên và ra sau

a. Lâm sàng

-Bệnh nhân há miệng nhỏ, răng cửa lùi ra sau

-Lồi cầu bị đẩy vào ống tai làm chảy máu tai, hoặc nằm dưới ống tai, trước xương chũm

b. Điều trị:

-Nắn bằng cách ấn hàm dưới xuóng-lồi cầu kéo xuống dưới và ra trước

-Chống nhiễm trùng

4. Viêm khớp TDH

4.1. Nguyên nhân

a. Sang chấn

-Gãy cành cao

-Gãy lồi cầu dẫn đến dính khớp

-Vết thương hở làm viêm quanh khớp

-Khớp cắn sai do hàn răng, hàm giả...

b. Nhiễm trùng

-Nhiễm trùng toàn thân

-Nhiễm trùng tại chỗ

-Nhiễm trùng từ các vùng lân cận: viêm tuyến mang tai, viêm xương hàm, viêm hạch vùng khớp...

4.2. Giải phẫu bệnh lý

a. Viêm cấp tính

Thường bị viêm một bên, cũng như các viêm khớp khác

-Trong khớp có dịch mủ

-Bao khớp giãn to

-Mặt khớp bị tổn thương, biến dạng

-Tổn thương vùng quanh khớp

b. Viêm mạn tính

-ổ chảo nông hơn bình thường

-Sụn chêm mỏng

-Lồi cầu bị tổn thương

-Có thể có gai xương

-Dây chàng bên trong bị cốt hoá

4.3. Lâm sàng

a. Viêm cấp tính

-Đau ở khớp lan ra tai, thái dương 

-Đau khi ăn nhai, nói chuyện

-Khám: miệng há nhỏ, các cơ nhai co lại để chống đau

-Vùng trước gờ bình tai bị căng, biến dạng: da đỏ, cằm lệch về bên đau

-Xquang: Vùng khớp bị mờ

-Tiến triền: 

+Nếu điều trị tích cực sẽ khỏi

+Để lâu thành mạn tính

+Mủ hoá: sưng nóng đỏ đau vùng khớp, mủ có thể vỡ ra ngoài, tổn thương dây chằng, sụn chêm dẫn đến dính khớp

-Chẩn đoán phân biệt: Viêm tuyến mang tai

-Điều trị: chích mủ, kháng sinh

b. Viêm mạn tính

-Lâm sàng:

+Có tiếng kêu khớp

+Đau âm ỉ, đau nhiều sau khi thức dậy

-Nguyên nhân

+Toàn thân: nội tiết, dinh dưỡng

+Tại chỗ: khớp cắn sai, lồi cầu, sụn chêm bất thường

-Điều trị:

+ Kháng viêm

+Đeo máng bảo vệ khớp

+Vật lý trị liệu

+Xử trí các nguyên nhân sai lệch khớp cắn

Nguồn tham khảo: 
Đại học Răng Hàm Mặt
- SPECIFIC PROCEDURES lúc 26/05/2014 - 16:38
- Analgesia lúc 26/05/2014 - 16:38
- Psychiatric Conditions lúc 26/05/2014 - 16:38
- COMMON MEDICAL COMPLAINTS lúc 26/05/2014 - 09:14
- ENVIRONMENTAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:12
- MEDICAL EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:11
- TRAUMA EMERGENCIES lúc 26/05/2014 - 09:09
- Anaphylaxis lúc 24/05/2014 - 20:16
- Termination of Resuscitation lúc 24/05/2014 - 19:45
- 9. REFERENCES lúc 24/05/2014 - 19:32
- Dental Complaints lúc 24/05/2014 - 19:28
- Otitis Media lúc 24/05/2014 - 19:27
- Epistaxis lúc 24/05/2014 - 19:27