Bệnh án cơn đau quặn thận trái do sỏi

Ảnh của thuantv

I. Hành chánh

- Họ tên: Trần Thị D.    Năm sinh:1957 (54 tuổi)           Giới: Nữ.
- Địa chỉ: Long An.
- Ngày nhập viện: 2h 07/12/2012  
- Khoa: Ngoại Niệu Ghép Thận.             
- Phòng: 414.

II. Lý do nhập viện : Đau hông ( T )

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 3h , BN đột ngột đau quặn liên tục ở vùng hông (T) và hố chậu trái, không lan, không tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Cơn đau tăng dần nên nhập bệnh viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
+ Sinh hiệu:  Mạch: 82 lần/phút               Nhiệt độ: 37 độ C  Nhịp thở: 20 lần/phút                                        Huyết áp: 130/70mmHg.
+ Da niêm hồng.

Khám: Ấn đau hông ( T ) và hố chậu ( T), bụng mềm,  đề kháng(-),  rung thận T (+).

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

BN đã giảm đau hông lưng (T).

IV.  Tiền căn

Trong 1 tháng nay, bn hay đau âm ỉ ở vùng hông lưng trái, đau giảm sau khi nghỉ ngơi, nên bn không đi khám.  

- Tiền căn nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường.
- Tiền căn ngoại khoa: Mổ ruột thừa cách đây 11 năm.

V. Thăm khám lâm sàng ( 9h sáng, 10/12 )

1. Tổng trạng

+ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút                  Nhiệt độ: 37.

+ Nhịp thở: 20 lần/phút          Huyết áp: 130/70 mmHg.

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không phù, không dấu xuất huyết.

+ Bướu cổ đơn nhân bên phải, không nghe thấy âm thổi, sờ chắc, bờ rõ, giới hạn đều, di động theo nhịp thở. hạch ngoại vi không sờ chạm,môi không khô, lưỡi không dơ.

2. Khám ngực 

+ Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Sờ không điểm đau khu trú, rung thanh đều 2 bên.
+ Gõ trong.
+ Rì rào phế nang êm dịu.
+ T1, T2 đều rõ, mỏn tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái.

3. Khám bụng

+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở,  có 1 vết sẹo mổ cũ chéo 4cm ở vùng HCP, không cầu bàng quang.
+ Nhu động ruột: 3 lần/phút.
+ Bụng mềm, ấn đau hông lưng (T), ấn đau các điểm niệu quản trên, giữa bên trái.
+ Gan,lách không sờ chạm.
+ Chạm thận (–) , bập bềnh thận ( – ) , Rung thận T (+).

4. Khám các hệ cơ quan khác

+ Chưa ghi nhận bất thường.

VI. Đặt vấn đề

BN nữ, nhập viện vì đau hông trái, HCT có triệu chứng cơ năng của cơn đau quặn thận:

- Đau quặn dữ  dội đột ngột trên nền âm ĩ ở vùng hông trái, không tư thế giảm đau.
- Buồn nôn.
+ Triệu chứng thực thể: Ấn đau hông lưng ( T ), ấn đau các điểm niệu quản trên,giữa bên trái, Rung thận T (+).
+ Bn có bướu cổ đơn nhân bên phải, không nghe thấy âm thổi, sờ chắc, bờ rõ, giới hạn đều, di động theo nhịp thở.

VII. Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận T do sỏi.

VIII. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tụy cấp.
- Nhiễm trùng đường tiểu trên.

IX. Biện luận chẩn đoán: BN nhập viện vì có triệu chứng của cơn đau quặn thận ( đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ vùng hông lưng trái, không tư thế giảm đau, có kèm buồn nôn ), lúc khám thấy ấn đau hông lưng  ( T), rung thận T (+) nên nghĩ nhiều đến cơn đau quặn thận do sỏi làm ứ nước ở thận T. Cơn đau diễn tiến lâu ngày chưa thể loại trừ  chắc chắn là không có nhiễm trùng đường tiểu trên, tuy nhiên bệnh nhân không có triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu dưới, không sốt, lâm sàng không thấy tình trạng nhiễm trùng nên ít nghĩ. Cơn đau của bệnh nhân diễn tiến cấp tính trong vòng 3h, đau quặn dữ dội kèm buồn nôn nên cũng chưa thể loại trừ  viêm tụy cấp.

X. Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Công thức máu.
+ Amylase máu.
+ Siêu âm bụng.
+ Tổng phân tích nước tiểu.
+ CT-scan.

* Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu:

  • WBC: 12.4 K/ul (4-10).
  • Neu% 71.2%.
  • Eos 2.1K/ul (7.6%) tăng.
  • RBC: 3.96 M/ul, Hgb 12.2 g/dl, Hct 36.0%.

Amylase máu: 40.

Miễn dịch:

  • FT4:  1.09.
  • FT3: 2.98.

Tổng phân tích nước tiểu :

  • Blood 200/microL (0-5).
  • BC: 100/microL (<5).

Siêu âm bụng màu:

  • Thận trái ứ nước độ I do sỏi kẹt 1/3 trên niệu quản. Sỏi bể thận.
  • CT Scan : Thận trái ứ nước độ I, dãn niệu quản trên, sỏi niệu quản, sỏi bể thận d khoảng 5mm.

 

Biện luận

- Amylase máu bình thường và hình ảnh CT chưa ghi nhận tụy phù nề nên loại trừ Viêm tụy cấp.

- Kết quả CT đã chỉ rõ thận trái bệnh nhân có tình trạng ứ nước, không thấy có hiện diện khối u.

- Siêu âm cho thấy có sỏi ở bể thận trái kết cụm d#5mm và thận trái ứ nước.

Chẩn đoán xác định: Cơn đau quặn thận T do sỏi.

 

Môn, chuyên khoa: 

Bệnh nhân là người thầy vĩ đại nhất!
Bệnh án khác