Dày nhĩ – dày thất

Dày nhĩ dày thất là thuật ngữ dùng để chỉ những biến đổi trên điện tim đồ xảy ra khi có tăng khối lương cơ tim (do giãn rộng buồng tim hoặc dày các thành tim hoặc cả hai).
Hiện tượng dày các buồng tim có thể xảy ra do 2 cơ chế:
- Tăng thể tích máu trong buồng tim: gặp trong các bệnh hở van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van ba lá.
- Tăng sức cản của dòng máu: gặp trong trong các bệnh hẹp van động mạch chủ.
Để chỉ bất thường này một số tác giả dùng từ “tăng gánh nhĩ-tăng gánh thất”. Có lẽ từ này hợp lý hơn vì trong nhiều trường hợp biến đổi trên ĐTĐ xảy ra khi mới có tăng gánh cơ năng của các buồng tim chứ chưa có giãn hoặc dày thành tim (mà ta có thể đo được trên siêu âm tim)
Khối lương cơ tim tăng dẫn đến tăng biên độ và thời gian của sóng khử cực (chủ yếu là biên độ), thay đổi trục điên tim về hướng buồng tim bị tăng gánh.

 

I.  Dày nhĩ
1.1- Nguyên nhân
- Dày nhĩ trái: Trong các bệnh van tim do thấp, dày nhĩ trái có thể gặp trong các bệnh: hẹp van hai lá, hở van hai lá, các bệnh có tăng áp lực trong buồng thất trái như hẹp van ĐMC, hở van ĐMC.
- Dày nhĩ phải: Trong các bệnh van tim do thấp, dày nhĩ phải có thể gặp trong các bệnh hẹp van ba lá, hở van ba lá, trong các trường hợp có tăng áp lực trong buồng thất phải như hẹp van hai lá.
Khi tâm nhĩ bị giãn hoặc dày lên sẽ dẫn đến các thay đổi về thời gian cũng như biên độ sóng khử cực nhĩ (sóng P):
- Hiện tượng dày cơ nhĩ làm tăng tiết diện các thớ cơ, nghĩa là tăng thêm diện tích cực hoá do vậy tổng số biến thiên về điện thế trong thời gian nhĩ thu tăng lên và hậu quả là biên độ sóng P tăng lên.
- Hiện tượng giãn nhĩ làm nhĩ tiếp xúc mật thiết hơn với các tổ chức xung quanh do vậy điện dễ truyền đạt ra thành ngực. Hiện tượng này cũng làm tăng biên độ của P. Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền từng phần do căng cơ nhĩ làm kéo dài thời gian khử cực nhĩ.
Trên ĐTĐ có thể phân biệt được dễ dàng giữa dày nhĩ trái và dày nhĩ phải do thời gian bắt đầu khử cực và hướng khử cực của 2 tâm nhĩ có khác nhau. Tâm nhĩ phải khử cực trước tiên bắt đầu từ nút xoang và theo hướng từ trên xuống dưới và ra trước, tao ra phần đầu tiên của sóng P là một sóng (+) ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR). Tâm nhĩ trái bắt đầu khử cực muộn hơn nhĩ phải, nó bắt đầu từ phần cao của vách liên nhĩ đi theo hướng xuống dưới, ra sau và sang trái tao ra thành phần sau của sóng P với hình dạng sóng (+) ở DII và hình dạng một sóng (-) ở V1. (hình 1-A). Như vậy dày nhĩ phải sẽ đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần đầu của sóng P (hình 1B và hình 2), còn dày nhĩ trái đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần sau của sóng P (hình 1-C và hình 3).

Hình 1: Hình dạng điển hình của sóng P ở các chuyển đạo DII và V1 bình thường và bệnh lý: A- Bình thường, B: Dày nhĩ phải C- Dày nhĩ trái, D- Dày cả 2 nhĩ.

1- Dày nhĩ phải
Các dấu hiệu điện tâm đồ của dày nhĩ phải:
Dày nhĩ phải sẽ dẫn đến các biến đổi về thời gian và biên độ sóng khử cực nhĩ phải (phần đầu của sóng P) (hình 1B và hình 2), thể hiện cụ thể trên ĐTĐ là:
1- Vecter khử cực nhĩ hướng sang phải, trên ĐTĐ sẽ thấy biên độ sóng P ở DII, DIII, cao hơn DI.
2- Tăng biên độ phần đầu của sóng P vì vậy sẽ thấy sóng P cao nhọn hình chữ A (còn gọi là P “phế”), ở chuyển đạo DII sóng P thường có biên độ > 2,5mm. Đây là tiêu chuẩn quan trong để chẩn đoán dày nhĩ phải.
3- Trên thực tế thời gian khử cực của nhĩ phải cũng bị kéo dài ra, nhưng nó trùng lên trên thời gian khử cực nhĩ trái nên không làm ảnh hưởng đến thời gian khử cực chung của 2 nhĩ và do vậy không làm thay đổi thời gian sóng P.
4- Về hình dạng khi dày nhĩ phải sẽ thấy ở V1 sóng P (+) cao nhọn > 2mm, hoặc dạng 2 pha +/- nhưng pha (+) là chủ yếu, pha (-) có thể sâu nhưng không rộng.

Hình 2: Minh hoạ cơ chế gây biến đổi hình dạng, biên độ sóng P trên ĐTĐ trong dày nhĩ phải

Tóm lại, chẩn đoán dày nhĩ phải dựa trên hình dạng và biên độ sóng P ở các chuyển đạo DII và hoặc V1:
- Sóng P cao nhọn >2,5mm.
- Pha (+) của sóng P ở V1 cao nhọn >2mm.
- Sóng P có dạng chữ A.

2- Dày nhĩ trái:
Các dấu hiệu điện tâm đồ của dày nhĩ trái:
Tăng gánh nhĩ trái sẽ dẫn đến các biến đổi về thời gian và biên độ sóng khử cực nhĩ trái (phần sau của sóng P – Hình 1C và hình 3), thể hiện cụ thể trên ĐTĐ là:
1- Tăng thời gian khử cực nhĩ trái hậu quả là làm kéo dài thời gian khử cực chung của 2 tâm nhĩ, trên ĐTĐ thấy sóng P giãn rộng ³ 0,12s (đo ở chuyển đạo DII) và có hình 2 đỉnh với đỉnh sau cao hơn. Đây là tiêu chuẩn quan trong nhất để chẩn đoán tăng gánh nhĩ trái.
2- Kéo dài thời gian và biên độ sóng khử cực nhĩ trái dẫn đến những thay đổi về hình dạng sóng P (sóng khử cực tâm nhĩ):
a. ở chuyển đạo V1: sóng P có dạng 2 pha +/-, trong đó pha (-) rộng, thường > 0,04s. Đây là tiêu chuẩn phân biệt tăng gánh nhĩ trái với tăng gánh nhĩ phải.
b. ở các chuyển đạo trước tim trái: sóng P thường có dạng 2 đỉnh.
c. ở chuyển đạo DII thấy rõ nhất sóng P 2 đỉnh, còn được gọi sóng P hình chữ M hay P “ hai lá”.
Tóm lại, chẩn đoán tăng gánh nhĩ trái được dựa trên các biến đổi ở chuyển đạo DII và V1:
- Thời gian P ³ 0,12s.
- Pha (-) ở V1 ³ 0,04s.
- P có dạng chữ M (hai đỉnh).

Hình 3: Minh hoạ cơ chế gây biến đổi hình dạng và thời gian sóng P trong tăng gánh nhĩ trái

Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt dày nhĩ trái với hiện tượng blốc trong nhĩ. Đây là tình trạng có rối loạn dẫn truyền giữa 2 tâm nhĩ vì vậy gây mất đồng bộ về khử cực giữa 2 tâm nhĩ, thời gian khử cực chung của 2 nhĩ kéo dài làm sóng P giãn rộng và có hình lưng lạc đà (2 đỉnh). Hiện tượng này hay gặp trong bệnh thông liên nhĩ.
Nghiên cứu so sánh với siêu âm tim cho thấy, trong chẩn đoán dày nhĩ trái dấu hiệu có độ nhậy cao là dấu hiệu giãn rộng pha (-) của sóng P ở chuyển đạo V1 > 0.04s; còn dấu hiệu có độ đặc hiệu cao là dấu hiệu P rộng, 2 đỉnh.

3- Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ:
1- Xem xét hình dạng sóng P:
- Tăng gánh nhĩ trái: Có hõm ở giữa, P 2 đỉnh, P hình chữ M (P hai lá).
- Tăng gánh nhĩ phải: cao nhọn, giống chữ A.
2- Đo thời gian sóng P:
- Tăng gánh nhĩ phải: không ảnh hưởng đến thời gian.
- Tăng gánh nhĩ trái:
Thời gian sóng P > 0.12s.
ở V1: P 2 pha +/-, pha (-) > 0.04s.
3- Đo biên độ sóng P:
- Tăng gánh nhĩ phải: ở DII và aVF: P > 2,5 mm.
- Tăng gánh nhĩ trái: không thay đổi biên độ.
Dày hai nhĩ sẽ cho thấy hình ảnh phối hợp của cả dày nhĩ phải và dày nhĩ trái: sóng P cao hai đỉnh ở DI và ở V1 dạng 2 pha với pha (+) cao nhọn còn pha (-) rộng (hình 1-D).

Hình 4: Điện tâm đồ của một bệnh nhân HHL cho thấy có dấu hiệu dày nhĩ trái: Thời gian sóng P=0,16s, sóng P có hình M ở DII, ở V1 sóng P có dạng 2 pha +/-, pha (-) = 0,06s

Hình 5: Hình ảnh ĐTĐ của dày nhĩ phải: ở DII sóng P hình chữ A cao nhọn = 4mm.

Hình 6: ĐTĐ của bệnh nhân HHL
Tăng gánh 2 nhĩ DII sóng P dạng 2 đỉnh, cao 3mm, rộng 0,13s.
 V1 sóng P 2 pha (+)/(-), pha (-) rộng 0,05s.
Dày thất phải tăng gánh tâm thu: Trục phải, ở V1 R= 8mm, ở V6 sóng S sâu, dạng rS

II- Hội chứng dày thất
Tăng gánh thất bao gồm giãn và dày thành thất. Buồng thất thường bị giãn ra khi có tăng thể tích máu về thất trong thì tâm trương (ví dụ như trong hở van động mạch chủ), còn dày thành thất thì do có tăng áp lức tống máu trong thì tâm thu (như trong hẹp van ĐMC). Tăng gánh thất phải hay thất trái thường có kèm với tăng gánh nhĩ.
ĐTĐ trong các hội chứng dày thất thường bị chi phối bởi 4 loại tác nhân, tư thế tim, các biến đổi của quá trình khử cực, các biến đổi của quá trình tái cực và các dấu hiệu ĐTĐ phối hợp.
- Tư thế tim:
+ Tăng gánh thất phải làm thất phải giãn ra, thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra sau.
+ Tăng gánh thất trái làm thất trái giãn và đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm tim ra trước.
- Các biến đổi của quá trình khử cực.
Sự dày lên và giãn ra của cơ tim cũng tác động rất lớn trên quá trình khử cực:
+ Tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đệm làm:
× Biên độ sóng tăng lên: R tăng lên ở chuyển đạo trực tiếp và S sâu thêm ở chuyển đạo phía đối lập.
× Thời gian khử cực mất nhiều hơn (QRS rộng ra).
- Các biến đổi của quá trình tái cực.
Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực, xung động khử cực đạt tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh và T đảo ngược trái chiều QRS.
- Các dấu hiệu điện tâm đồ phối hợp: rối loạn dẫn truyền trong thất, blốc nhánh, thiếu máu cơ tim...

Hình 7: Hình dạng điển hình của phức bộ QRS ở chuyển đạo DI và V1 trong các trường hợp: A- Bình thường, B- Tăng gánh thất trái, C- Tăng gánh thất phải, D – Tăng gánh cả hai thất

1. Dày thất trái: 
Trong các bệnh van tim do thấp, dày thất trái thường gặp trong Hở hẹp van ĐMC, Hở van hai lá.
Các dấu hiệu trên ĐTĐ của dày thất trái bao gồm:
- Thời gian: QRS £ 0,12s
- Biên độ QRS:
+ Chuyển đạo trước tim trái: V5, V6.
× Biên độ sóng R ³ 25mm.
× Nhánh nội điện muộn.
× Sóng Q bao giờ cũng có mặt nhưng không sâu quá 1/4 biên độ sóng R và rộng <0,04s.
× Sóng S bao giờ cũng vắng mặt hoặc rất nhỏ.
(chú ý: nếu tim xoay sang phải nhiều hoặc xoay sang trái quá mạnh phải làm thêm chuyển đạo V3R, V4R V7, V8, V9).
+ Chuyển đạo trước tim phải: V1, V2.
× Sóng R bé đi, S dài ra ® tỷ số R/S < 1/8.
+ Các chuyển đạo DI, aVL: Biên độ R tăng cao.
+ Tư thế tim nằm: R ở aVL ³ 12mm (hình 8).
+ Tư thế tim đứng: R ở aVF ³ 20mm (hình 9).
+ Nếu dày thất trái tăng gánh tâm thu thì thường thấy đoạn ST và sóng T có hướng trái chiều với hướng QRS.
+ Nếu dày thất trái tăng gánh tâm trương thì sóng T luôn dương và nhọn còn ST vẩn giữ mức đòng điện hay hơi chếch xuống chút ít.

Hình 8: Tư thế tim nằm

Hình 9: Tư thế tim đứng

+ Có một số chỉ số được sử dụng trong chẩn đoán dày thất trái, trong đó hay được sử dụng là chỉ số Sokolow-Lyon.
Sokolow-Lyon: S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ³ 35mm
 Hoặc R ở V5 hoặc V6 ³ 26mm
Cornell: Nữ : R ở aVL + S ở V3 > 20mm
 Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28mm

Hình 10: Hình ảnh ĐTĐ của dày thất trái tăng gánh tâm thu: Trục điện tim hướng sang trái (- 400), tư thế tim nằm, ở chuyển đạo aVL R = 20mm, ở V5 R =28mm, ở V6 R =27mm, ở V5, V6 ST chênh xuống, T (-) trái chiều với QRS

2. Dày thất phải
Trong số các bệnh van tim do thấp, dày thất phải thường gặp trong bệnh hẹp van hai lá.
Các dấu hiệu trên ĐTĐ của dày thất phải bao gồm:
- Thời gian: QRS £ 0,12s
- Biên độ:
+ Chuyển đạo trước tim phải
× Biên độ R ³ 7mm.
hoặc Rv1 + Sv5 ³ 11mm.
Trong trường hợp có bốc nhánh phải không hoàn toàn.
R v1-v2 ³ 12mm.
Trong trường hợp có bốc nhánh phải hoàn toàn.
R v1-v2 ³ 15mm.
× Biên độ sóng S nhỏ.
× Nhánh nội điện muộn.
× R/S > 1.
- Chuyển đạo trước tim trái.
× S sâu hơn bình thường(dạng Rs hay dạng rS).
- Tim xoay theo chiều kim đồng hồ hoặc tim lệch sang phải cần làm thêm chuyển đạo V3R, V4R.
- Tăng gánh tâm thu: ST-T trái chiều QRS.
- Tăng gánh tâm trương: thường có dạng bốc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T.

3. Dày 2 thất
- Có hình ảnh dày thất phải ở chuyển đạo trước tim phải.
- Có hình ảnh dày thất trái ở chuyển đạo trước tim trái.
- Chuyển đạo trung gian V3-V4: R+S ³ 50mm (dấu hiệu Katz-Wachtel).

Hình 11: Hình ảnh ĐTĐ của dày thất phải, tăng gánh tâm thu: Trục điên tim hướng sang phải (+110oở V1 R = 8 mm, không có sóng S, ST¯, T(-) trái chiều với QRS

Hình 12: Hình ảnh ĐTĐ của dày thất trái Trục điên tim hướng sang trái (- 45o), QRS=0,08s ở V6 R = 22 mm, ở V1 S = 18mm, chỉ số Sokolow-Lyon = 40mm

Hình 13: ĐTĐ một bệnh nhân hẹp hai lá: Dày 2 nhĩ: ở DII sóng P cao 4mm, rông 14 mm, 2 đỉnh, V1 sóng P 2 pha (+)/(-), pha (-) rông 4mm, Dày thất phải tăng gánh tâm thu: Trục điện tim hướng sang phải (+ 1100), ở V1 R cao 8mm, không có sóng S, ST chênh xuống, T (-) trái chiều QRS. ở V5 V6 S sâu, dạng rS.

Nguồn tham khảo: 
Đại Học Y Hà Nội

Bình luận

thế tại sao biên độ dày nhĩ phải lại lớn hơn biên độ trong dày nhĩ trái nhỉ...