Mẫu bệnh án Nội Khoa - Hướng dẫn làm bệnh án Nội khoa ( Y Hà Nội )

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc

2. Nghề nghiệp: ( nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)

Trình độ văn hóa: đây là phần quan trọng,qua trình độ văn hóa ta có thể lựa chọn cách giao tiếp với bệnh nhân sao cho hiệu quả(như bệnh nhân dân trí thấp ta cần dung từ dễ hiểu,phổ thong,bệnh nhân có dân trí cao cần nói chuẩn xác,ngắn gọn,logic để họ tin tưởng bác sỹ,…)

3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh. Số điện thoại nếu có.

4. Ngày vào viện: giờ ngày__

5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ Họ tên và địa chỉ người liên lạc khi cần.

B. CHUYÊN MÔN

PHẦN 1: HỎI BỆNH (Đây chính là phần để phát hiện các triệu chứng CƠ NĂNG)

1. Lý do vào viện

 Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng.Tuyệt đối không đưa các lý do tới khám theo lịch hẹn,do chuyển viện vào phần này,hãy hỏi bệnh nhân lý do khó chịu nhất khiến họ phải đi khám lần gần đây nhất).

2. Bệnh sử
- Là qúa trình diễn biễn bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án.

- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp như thế nào???

- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích, thời điểm và vị trí xuất hiện, mức độ như thế nào, tính chất ra sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào, tăng lên hay giảm đi một cách tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.

- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?

- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại ....... )

LƯU Ý: nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

3. Hiện tại

Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.

- Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay ko?
- Các mô tả các triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được.
- Ngoài ra cần chú ý các mốc thời gian tình trạng bệnh nhân,vì không phải lúc nào làm bệnh án cũng đúng là lúc bệnh nhân mới vào viện,rất có thể trong thời gian từ khi vào viện tới lúc làm bệnh án nhiều triệu chứng đã thay đổi,ta nên chia ra tình trạng bệnh nhân:

+ Khi khám đón tiếp bệnh nhân vào viện lần đầu(phần này ta xem trong bệnh lịch do bác sỹ đón tiếp viết).

+ Khi ta khám.

4. Tiền sử:
- Tiền sử bản thân: các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây... đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện 1 đợt tiến triển của bệnh như các đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt bệnh lần này.

Riêng phụ nữ cần nêu thêm tiền sử Kinh nguyệt và Thai Sản,điều này đặc biệt quan trọng trong nhiều bệnh liên quan tới huyết học,tim mạch và nội tiết.

Ngoài ra cũng cần hỏi tiền sử dị ứng để có thể lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân.

- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình và tính chất di truyền( nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...)

- Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh gì đặc biệt ko?

PHẦN 2: KHÁM BỆNH (Đây chính là phần để phát hiện các triệu chứng THỰC THỂ)

1. KHÁM TOÀN TRẠNG: Có 8 phần chính phải mô tả tuần tự:

1.1. Tình trạng tinh thần 

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác

- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi

- Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Luôn cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow

Thang điểm hôn mê Glasgow (tiếng Anh: Glasgow Coma Scale) là một phương pháp đánh giá tình trạng ý thức của người bệnh một cách lượng hóa. Được thiết lập để lượng giá độ hôn mê của nạn nhân bị chấn thương đầu, hiện nay người ta còn dùng thang điểm Glasgow trong những trường hợp bệnh lý khác. Thang điểm này khá khách quan, đáng tin cậy, có giá trị tiên lượng và rất thuận tiện trong việc theo dõi diễn tiến của người bệnh.

Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nóivận động. Điểm chi tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức).

Việt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên các chữ viết tắt bằng tiếng Anh là E (mắt - eye opening), V (lời nói - best verbal response) và M (vận động - best motor response).

Tiếp cận người bệnh

Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng của họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau.

Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.

Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E)

Có 4 mức độ:

- Mở mắt tự phát.

- Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3).

- Mở mắt khi bị làm đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép thử khác gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất và thứ hai).

- Không mở mắt.

Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)

Có 5 mức độ:

- Trả lời chính xác. (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.).

- Trả lời, nhưng nhầm lẫn. (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người khám nhưng tỏ ra lú lẫn trong các câu trả lời).

- Phát ngôn vô nghĩa. (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói chuyện" với người khám).

- Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi).

- Hoàn toàn im lặng.

Đáp ứng vận động tốt nhất (M)

Có 6 mức độ:

- Thực hiện yêu cầu. ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.)

- Đáp ứng với đau. (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không), chẳng hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt).

- Tránh cái đau. (Rút tay lại khi bị làm đau).

- Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư thế của người bị tổn thương vỏ não).

- Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống - tư thế của người bị tổn thương não).

- Không đáp ứng với đau.

Phân tích các điểm ghi nhận

Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".

Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:

- Nặng, khi GCS ≤ 8,

- Trung bình, với GCS từ 9 đến 12,

- Nhẹ, khi GCS ≥ 13.

- Thang điểm Glasgow (cho người lớn) nhiều khi không thích hợp để áp dụng cho trẻ em, nhất là ở các bé dưới 36 tháng tuổi (lứa tuổi mà hầu hết trẻ em đều nói chưa rành). Do đó, người ta đã thiết lập thang điểm hôn mê Glasgow trong nhi khoa (tiếng Anh: Pediatric Glasgow Coma Scale, viết tắt PGCS).

- Thang điểm này cũng gồm 3 loại đáp ứng: mắt (E), lời nói (V) và đáp ứng thần kinh vận động (M). Điểm thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (trẻ hoàn toàn tỉnh và đang thức).

Môn, chuyên khoa: 
Triệu chứng liên quan: 

Bệnh nhân là người thầy vĩ đại nhất!
Bệnh án khác