Bệnh án chuyển dạ

I.  Hành chính

1. Họ tên bệnh nhân:  Nguyễn Thị X            Giới: Nữ.
                                             Tuổi: 23        Dân tộc: Kinh.
2. Nghề nghiệp: Làm ruộng.

3. Địa chỉ: Thôn 9, xã Yên Sơn, huyện Đô Lương, tỉnh Nghệ An.

4. Địa chỉ người thân khi cần liên lạc: ...

4. Ngày giờ vào viện: 14h45 ngày 9-4-2010.            

II. Lý do vào viện:  Thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng dưới.  

III. Bệnh sử

Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).

- Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ.

- Diễn biến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.

- Cách nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến bệnh viện Đa Khoa Đô Lương nhập viện.

IV. Tiền sử

1. Bản thân

- Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa.

2. Gia đình:

- Không ai mắc bệnh tim mạch, tiểu đường, ung thư, di truyền…

3. Phụ khoa

- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

- Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.

- Số ngày hành kinh: 3-4 ngày.

- Lượng vừa.

- Màu đỏ sậm.

- Không mắc bệnh phụ khoa.

4. Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng

5. Phụ khoa

- Kinh cuối 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010.

- Lấy chồng năm 22 tuổi.

- Tiền thai: Con so.

V.  Khám bệnh: 7h30 ngày 10/4/2010

1. Khám toàn thân

- Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Thể trạng : chiều cao 1m60, cân nặng: 57 kg, BMI=22.4, vóc dáng cân đối.

- Da , niêm mạc hồng.

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không to.

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch:76 lần/phút.

+ Huyết áp: 110/60 mmHg.

+ Nhiệt độ: 37 độ C.

+ Nhịp thở: 20 lần/phút.

-  Phản xạ gân xương, gân gối đều.

2.Khám tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

- Nhịp tim đều, tần số .....

- Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.

3. Khám hô hấp

- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

4. Khám bụng và chuyên khoa

- Tử cung hình trứng, trục dọc.

- BCTC: 32cm, VB: 90cm, ALTLT: 2900g.

- Leopold:

+ Mông ở đáy tử cung.

+ Bên phải: Tứ chi, bên trái: lưng.

+ Đầu ở hạ vị.

+ Hai bàn tay hướng ra ngoài.

- Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt.

- Cơn co: 0’30” – 4’10”.

          0’28” – 5’00”.

- Tim thai: Nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140 lần/ phút, nhịp đều, rõ.

5. Khám khung chậu ngoài: Không có gì bất thường.

6. Khám âm hộ, tầng sinh môn

- Âm hộ không viêm.

- Tầng sinh môn chắc.

7. Khám âm đạo

- Âm đạo trơn láng.

- Cổ tử cung: Ngả trước, mềm, xóa 50%, mở 2 cm.

- Ối còn, đầu ối phồng.

- Ngôi đầu, cao.

- Độ lọt -2.

- Chỉ số bishop 6 điểm.

8. Khám tiểu khung

- Eo trên:

+ Sờ không chạm mỏm nhô.

+ Sờ không quá ½ gờ vô danh.

- Eo giữa: 2 gai hông tù.

- Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm.

Kết luận khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

9. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.

VI. Tóm tắt bệnh án

- Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng dưới.

- Qua khám lâm sang thấy:

+ Tổng trạng khá.

+ Sinh hiệu ổn định.

+ Khung chậu bình thường về mặt lâm sang.

+ Ứơc lượng trọng lượng thai khoảng 2900g.

+ 2 cơn co tử cung trong 10 phút: 0’30”-4’10” và 0’28”- 5’00”.

+ Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngôi đầu, ối phồng.

+ Độ lọt -2. Bishop 6đ.

+ Tim thai: nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn trái, 140 lần/phút, đều, rõ.

VII. Chẩn đoán.

- Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.

VIII. Tiên lượng

- Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, bishop 6đ, tiên lượng sinh thuận lợi).

- Mẹ: Thể trạng khá; không mắc bệnh mạn tính; khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

- Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ; Cổ tử cung mềm, ngả trước. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời.

- Thai: Trọng lượng không to; tim thai bình thường; ối chưa vỡ; ngôi đầu.

IX. Hướng xử trí

1. Xét nghiệm thường quy

- Công thức máu, nhóm máu.

- HbsAg,HIV, HCV, VDRL.

- TQ, TCK, Fibrinogen, tỉ lệ Prothombin.

- TPTNT.

- Monitoring .

2. Theo dõi

- Sinh hiệu nước tiểu 4h.

- Cơn co, tim thai, cổ tử cung.

 Theo dõi

 Giai đoạn tiềm thời

 Giai đoạn hoạt động

   Cơn co tử cung

   1h/lần

 15-30 phút/lần

   Tim thai

   30 phút/lần

 15 phút/lần

   Xóa mở cổ tử cung

   4h/lần

 Tùy  thuộc cơn co

- Tình trạng ối.

- Ngôi thai.

- Kiểu thế.

- Độ lọt .

 Ghi chú: Bệnh án mang tính chất minh họa, các bạn tham khảo.



 

Bệnh nhân là người thầy vĩ đại nhất!
Bệnh án khác